A VERONA TERAPIE INNOVATIVE
PER UNA STIMOLAZIONE  CEREBRALE CONTINUA E NON INTERMITTENTE
PRESSO I CENTRI NEUROLOGICI DELL’AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA

– Trattamento chirurgico: la stimolazione cerebrale profonda (DBS)
– Due Centri neurologici per migliorare i percorsi diagnostici e terapeutici
– Strategie terapeutiche innovative per una stimolazione dopaminergica continua
– Informazioni

TRATTAMENTO CHIRURGICO
LA STIMOLAZIONE CEREBRALE PROFONDA (DBS)

La storica tradizione nel trattamento chirurgico della malattia di Parkinson e la grande esperienza nel campo della Neurochirugia Stereotassica, patrimonio culturale e tecnico dell’Azienda Ospedaliera Universitaria, hanno costituito i logici presupposti a che la stimolazione cerebrale profonda (DBS) divenisse una realtà consolidata a Verona.
Dopo un periodo di preparazione specifica dei componenti del team, attraverso stages nei principali centri europei esperti in DBS e l’adeguamento alle innovazioni tecnologiche delle attrezzature neurochirurgiche, questo intervento viene ora regolarmente eseguito a Verona, grazie alla presenza di un gruppo altamente specializzato e coordinato di operatori.

La Neurostimolazione Cerebrale Profonda (Deep Brain Stimulation: DBS)

Con la metodica della Stimolazione Cerebrale Profonda (Deep Brain Stimulation: DBS) si possono ottenere risultati sul controllo dei sintomi invalidanti della fase avanzata della malattia di Parkinson.
Essa consiste nella possibilità di modulare sul piano funzionale l’iperattività di alcuni nuclei del sistema extrapiramidale, che è responsabile dei principali sintomi della malattia, utilizzando uno stimolo elettrico, invece che sostanze farmacologiche.
Ciò si ottiene posizionando, a livello dei nuclei subtalamici, due elettrodi che erogano in maniera continua uno stimolo elettrico, in grado di “disturbare” l’attività cellulare anomala e perciò ridurre o eliminare il tremore, la rigidità e la bradicinesia.

I pazienti candidati

I candidati alla DBS costituiscono circa il 10% della popolazione parkinsoniana, sono soggetti relativamente giovani e sani (limite di età 70 anni), con severe complicanze da levodopa, con una eccellente risposta alla terapia, ma di breve durata, con funzioni cognitive e  mentali integre e imaging neuroradiologico normale.

Le fasi dell’intervento di DBS

L’intervento avviene in stereotassi: in anestesia locale, viene fissato al cranio del paziente un casco metallico, con il quale il soggetto viene sottoposto allo studio neuroradiologico attraverso cui  si individuano le coordinate del bersaglio (nuclei subtalamici); si inizia poi l’intervento vero e proprio, praticando un foro nella volta cranica, attraverso cui viene inserito un elettrodo che viene fatto avanzare nell’encefalo fino al nucleo subtalamico.
Contemporaneamente, il neurofisiologo registra l’attività cellulare finché si ha la certezza che l’attività neuronale è quella del nucleo subtalamico.
Si stimola poi quell’area per verificare gli effetti clinici, dato che il paziente è sveglio ed in grado di collaborare attivamente con il neurologo. Una volta stabilito il sito che garantisce la maggior efficacia sul piano clinico ed i minori effetti indesiderati, viene inserito l’elettrodo definitivo.
L’intervento, che dura complessivamente dalle 6 alle 10 ore, viene eseguito bilateralmente ed è seguito, il giorno dopo, dal collegamento (in anestesia generale) degli elettrodi ad una pila, che viene intascata a livello sub-claveare.
Si stabiliscono poi i parametri di stimolazione elettrica, mediante l’utilizzo di una testina magnetica esterna, finché non si ottenga un risultato soddisfacente stabile, che si raggiunge in media entro i tre-sei mesi dall’intervento. I blocchi motori, le distonie off e i sintomi non motori correlati all’off vengono controllati pressoché completamente; le discinesie vengono ridotte o eliminate in virtù della stimolazione continua e della riduzione /sospensione della levodopa che la DBS consente.
Va ben tenuto presente che l’effetto della DBS è comunque sintomatico, analogo e non superiore a quello della levodopa, ma è in grado di controllare in modo soddisfacente gli effetti indesiderati del farmaco, che sono più invalidanti, spesso, degli stessi sintomi della malattia; il rapporto beneficio/rischio è a favore dei soggetti giovani (rischio globale di mortalità e morbilità connesso alla procedura nel suo insieme: 2%).

L’èquipe chirurgica

Il team multidisciplinare operante all’interno dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona è costituito:

– dai neurochirurghi stereotassici: Dr. Michele Longhi e Dr. Antonio Nicolato, coordinati dal Prof. Massimo Gerosa;
– dai neurologi coordinati dalla Dr.ssa Emiliana Fincati;
– dai neurofisiologi coordinati dalla Dr.ssa Laura Bertolasi;
– dai neuropsicologi e dalle psicologhe coordinati dalla Dr.ssa Maria Pampanin, dal Dr. Giuseppe Bambina;
– dagli psichiatri: Dr. Andrea Cipriani;
– dal neuroradiologo: Dr. Franco Alessandrini.

DUE CENTRI NEUROLOGICI
PER MIGLIORARE I PERCORSI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI DELLA MALATTIA DI PARKINSON

Nella struttura dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona sono da anni operanti due Centri Neurologici dedicati alla Diagnosi e al Trattamento della Malattia di Parkinson e ai Disordini del Movimento le cui sedi sono presso:
– la Clinica Neurologica dell’ Ospedale Policlinico”Giambattista Rossi” (Borgo Roma);
– l’Unità Operativa di Neurologia dell’Ospedale Civile Maggiore (Borgo Trento).

DIAGNOSI

Per quanto riguarda gli aspetti diagnostici della malattia di Parkinson, presso la Medicina Nucleare, diretta dal Dr. Piergiorgio Giorgetti, è disponibile la SPET per recettori dopaminergici, una metodica di medicina nucleare che viene utilizzata per la conferma diagnostica della Malattia di Parkinson e per la valutazione della progressione della malattia.

ATTIVITA’ AMBULATORIALE

I due Centri, diretti dalla Dr.ssa Emiliana Fincati, dalla Dr.ssa  Laura Bertolasi, dal Prof. Michele Tinazzi e dalla Dr.ssa Sarah Ottaviani, svolgono attività ambulatoriale divisionale dedicata e offrono un servizio di reperibilità telefonica per problematiche urgenti, con possibilità, nei casi indicati, di ricovero d’urgenza o programmato nelle Unità Neurologiche dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona.

AMBULATORIO FISIATRICO

E’ inoltre operativo un Ambulatorio Fisiatrico, diretto dal Dr. Nicola Smania, dove i pazienti vengono visitati per valutare il grado di disabilità e successivamente inseriti in un programma riabilitativo, in cui vengono effettuati esercizi mirati alla compensazione dei disturbi maggiormente disabilitanti (bradicinesia, instabilità posturale, rigidità, disfagia) e forniti consigli riguardo la gestione di attività della vita quotidiana.

GENETICA: LA BANCA DEL DNA

E’ stata anche attivata una Banca del DNA, per la raccolta dei prelievi ematici di pazienti affetti da Malattia di Parkinson familiare, ereditario o ad esordio giovanile, per la diagnosi genetica di tali forme, con la collaborazione dell’Istituto Genetico di Roma e del Consorzio Europeo di Genetica di Rotterdam (Prof.ssa Enza Maria Valente e Prof. Vincenzo Bonifati).

STRATEGIE TERAPEUTICHE INNOVATIVE
PER UNA STIMOLAZIONE DOPAMINERGICA CONTINUA

Per quanto riguarda gli aspetti terapeutici, in questi anni sono stati messi a punto protocolli innovativi di terapie per il trattamento della Malattia di Parkinson in fase avanzata.

I problemi della fase avanzata della malattia

La fase avanzata, definita anche sindrome da trattamento a lungo termine con levodopa è caratterizzata da una risposta instabile alla terapia, che non è efficace durante tutto l’arco della giornata.
Si ipotizza che la somministrazione discontinua della levodopa determini una stimolazione irregolare e non fisiologica dei recettori.
In questa fase sono presenti complicanze motorie e non-motorie, in parte dipendenti dalla progressione della malattia e in parte dal trattamento con levodopa, caratterizzate da blocchi motori, movimenti involontari (discinesie) o posture fisse degli arti (distonie), senso di angoscia, dispnea, tachicardia, sudorazione profusa.

Stimolazione continua alla base del trattamento

Il presupposto teorico del trattamento sintomatico della fase complicata consiste nell’operare una stimolazione dopaminergica continua e non intermittente, come invece è quella prodotta da un farmaco a breve emivita, quale la levodopa.
Tre sono le principali modalità di stimolazione continua del sistema dopaminergico, efficaci nel controllo dei sintomi della fase avanzata:
a) la somministrazione continua di apomorfina per via sottocutanea tramite pompa;
b) la somministrazione della levodopa in gel (Duopopa), tramite una pompa portatile, program-mabile, collegata ad un sondino gastro-duodenale;
c) la stimolazione cerebrale profonda dei nuclei subtalamici (DBS) che comporta una neuro-stimolazione continua.
Tutti questi trattamenti sono disponibili presso i due Centri e vengono effettuati in regime di ricovero, per la determinazione accurata dei parametri efficaci e l’addestramento del paziente e dei familiari.

La tossina botulinica

Per la gestione di specifici problemi, quali la scialorrea, il blefarospasmo e l’aprassia dell’apertura delle palpebre, le distonie, i crampi, il tremore, alcune forme particolari di disfagia, i disturbi della minzione e dell’evacuazione da iperreflessia sfinterica, presso il Servizio di Neurofisiologia (Dr.ssa Laura Bertolasi) viene effettuato il trattamento con tossina botulinica.

INFORMAZIONI

Sono disponibili a fornire informazioni attinenti il trattamento chirurgico ed i trattamenti terapeutici:

Dr.ssa EMILIANA FINCATI
(TEL  0458074678; cellulare  3486701486; eMAIL  emiliana.fincati@azosp.vr.it)

Prof. MICHELE TINAZZI  
(TEL 0458072690;  cellulare  3281168142; eMAIL  micheletinazzi@libero.it)

Dr.ssa  Emiliana Fincati
Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione
Sezione di Neurologia Clinica, Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona

Prof. Michele Tinazzi
Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione
Sezione di Neurologia Riabilitativa e Unità Operativa di Neurologia Ospedale Civile Maggiore
Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona