Questionario

QUESTIONARIO

 

– Una corretta alimentazione

SERVIZIO DI CONSULENZA DIETETICA

 

L’Unione Parkinsoniani ha organizzato un servizio di consulenza dietetica utile per i malati con fluttuazioni motorie.
E’ stato predisposto un questionario formulato per stabilire quali pazienti possono trarre beneficio da una dieta ipoproteica.

 

QUESTIONARIO
 

NOME E COGNOME________________________________________________

 

INDIRIZZO: VIA, NUMERO CIVICO___________________________________

 

CITTA’____________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

Numero telefonico______________________________________

 

Egregia/o Signora/e

Alla scopo di poterle fornire le indicazioni dietetiche più adeguate, la preghiamo di rispondere alle seguenti domande:
 1. FA USO DI LEVODOPA?        
    
     SI      NO

2. PRESENTA DURANTE IL GIORNO VARIAZIONI DELLA MOTILITA’ O BLOCCHI MOTORI CHE LE LIMITANO I NORMALI MOVIMENTI?      

     SI        NO

 
Se ha risposto SI ad entrambe le domande, la preghiamo di rispondere alle successive.

Se ha risposto NO alla prima domanda non è necessario che risponda alle successive e che ci rimandi il questionario poiché in questo caso non trarrebbe vantaggio da uno schema dietetico con controllo delle proteine giornaliere.

 

3. DA QUANTO TEMPO USA LA LEVODOPA?             ANNO__________

 

4. IN QUALI DOSAGGI ED ORARI? (specificare la terapia)

 

MATTINO……………………………………………………

 

POMERIGGIO……………………………………………..

 

5. ASSUME LA LEVODOPA A STOMACO VUOTO?                      

    SI           NO

 

6. DOPO L’ASSUNZIONE DI OGNI DOSE DI LEVODOPA RISCONTRA UN MIGLIORAMENTO?  

    SI          NO

 

7. SENTE LA NECESSITA’ DI ASSUMERE LA LEVODOPA IN ORARI DIVERSI DA QUELLI STABILITI?

    SI          NO

 

8. PRESENTA MOVIMENTI INVOLONTARI NELLE FASI DI BUONA MOTILITA’?        

   SI            NO

 

9. INDICHI                  ETA’___________ PESO______________ALTEZZA___________________

Il questionario sopra riportato può essere richiesto ai volontari presenti nella sede dell’UP in via Aurelio Saffi, 43- Parma- Tel./Fax 0521-231318 il Mercoledì dalle 15.30 alle 18.30 ed il venerdì dalle 10.00 alle 12.00.
Una volta compilato il questionario dovrà essere inviato all’Unione Parkinsoniani- via Aurelio Saffi 43- 43100 Parma.
La dietista in base alle informazioni ricevute attraverso il questionario predisporrà una dieta personalizzata ipoproteica che verrà inviata al paziente.
La valutazione dell’efficacia della dieta potrà essere effettuata dopo 4-6 settimane per cui è opportuno che dopo tale periodo il paziente fornisca all’Associazione un riscontro nella sua adesione o meno allo schema dietetico prescritto riferendo al proprio neurologo eventuali modificazioni del suo stato clinico.

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