I FARMACI
La Limpe, Lega Italiana per la lotta contro la Malattia Parkinson, le sindromi Extrapiramidali e le demenze, promuove e pubblica con l’Istituto Superiore di Sanità le Linee Guida sulla diagnosi e il trattamento nella malattia.
Nella fase iniziale della malattia l’anamnesi mirata e un esame neurologico obiettivo sono determinanti per diagnosticare un’eventuale sindrome parkinsoniana; al neurologo spetta un ruolo centrale di gestione multidisciplinare, per la formulazione della diagnosi e l’impostazione della terapia. Nelle fasi successive il medico di medicina generale deve collaborare con lo specialista per le variazioni terapeutiche che contribuiscano a implementare le strategie di cura sulla base delle migliori prove scientifiche disponibili, adattandole alle caratteristiche cliniche e alla storia del singolo soggetto.
Il Parkinson è dovuto ad un processo neurodegenerativo cronico-progressivo con la presenza di sintomi motori quali bradicinesia, rigidità e tremore ai quali si associa instabilità posturale.
Negli ultimi anni è apparso evidente come sintomi non motori siano presenti nella sua progressione e talvolta anche nella fase che precede l’esordio del disturbo motorio.
Si deve quindi rileggere la tradizionale visione della patologia non più come un disordine esclusivo del movimento ma come una sindrome complessa, in cui il quadro di deterioramento motorio costituisce solo la parte emersa di un iceberg. Diverse altre sindromi ne condividono i sintomi motori e ciò rende difficoltoso la diagnosi differenziale, soprattutto all’esordio; proprio per questo è fondamentale una standardizzazione e una sistematizzazione della diagnosi.
La malattia presenta una progressione relativamente lenta e una risposta farmacologica alla terapia dopaminergica.
Una diagnosi clinica accurata è cruciale, sebbene sia suscettibile di un certo grado di soggettività ed errore.
Generalmente l’accuratezza diagnostica migliora nel tempo con l’evolvere del quadro sintomatologico ed è quindi importante una costante rivisitazione della diagnosi, anche per discriminare oculatamente tra le diverse sindromi.
La definizione neuropatologica è, attualmente, l’unico standard di riferimento adeguato per la valutazione dell’accuratezza di qualsiasi criterio clinico o strumento diagnostico.
Nelle Linee Guida sono contenute le seguenti raccomandazioni in proposito:
– I neurologi dovrebbero essere consapevoli della scarsa specificità della diagnosi clinica di malattia di Parkinson nelle fasi iniziali della malattia e tenere in considerazione tale incertezza nell’informare e nel pianificare la gestione del paziente.
– Ai pazienti dovrebbe essere offerto un follow up regolare a lungo termine per rivedere la diagnosi di malattia di Parkinson. Tale follow up dovrebbe includere la revisione dei benefici ottenuti dai pazienti in terapia dopaminergica.
– I pazienti con una diagnosi iniziale di possibile malattia di Parkinson possono beneficiare di una terapia dopaminergica di prova come ausilio a una diagnosi accurata.
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del morbo di Parkinson.
Linea tradizionale ADSL
Inizialmente, la terapia da prescrivere ad un paziente parkinsoniano de-novo dovrebbe essere impostata valutando attentamente la sintomatologia presente, personalizzandola alle necessità individuali e soggettive del malato.
Alcuni pazienti all’inizio della malattia non richiedono alcuna terapia, ad altri può risultare utile prescrivere dei farmaci antidepressivi a bassi dosaggi.
I farmaci anticolinergici possono risultare utili inizialmente per taluni pazienti. In modo particolare quando è presente il sintomo del tremore.
Per il sintomo della rigidità, invece, il farmaco più efficace è la levodopa.
I farmaci dopaminoagonisti e l’amantadina possono essere utilizzati inizialmente, ma più spesso vengono prescritti lungo il decorso della malattia, come farmaci aggiuntivi alla terapia base con levodopa.
Le linee guida italiane ritengono sostanzialmente che la scelta della terapia iniziale della malattia di Parkinson dipenda dall’età del paziente ma anche dalla sua richiesta di maggiore autonomia e dalle sue prospettive di vita futura. Se il paziente svolge una attività lavorativa intensa, può avere bisogno di una rapida regressione dei sintomi della malattia. La levodopa è in grado di fornire un più rapido miglioramento dei sintomi parkinsoniani rispetto ai farmaci dopaminoagonisti. Può risultare, allora, opportuno aggiungere in terapia basse dosi di levodopa o, quanto meno, associare la levodopa al farmaco dopaminoagonista.
In relazione all’età anagrafica, le linee guida italiane suggeriscono le seguenti strategie terapeutiche:
Per il paziente di età inferiore a 50 anni, la strategia terapeutica consigliata prevede l’utilizzo “in primis” della monoterapia con dopaminoagonista e successivamente, in caso di richiesta da parte del paziente di migliori prestazioni funzionali, è possibile ricorrere all’associazione precoce di basse dosi di levodopa con il farmaco dopaminoagonista.
Al di sopra dei 70 anni di età, la scelta della terapia farmacologica è legata non solamente all’aspettativa di vita della persona ma anche alla sua maggiore vulnerabilità nei confronti degli effetti collaterali causati dai farmaci dopaminoagonisti.
Tra i pazienti anziani si registra, infatti, una maggiore incidenza di disturbi cognitivi.
In questi pazienti i farmaci antiparkinson possono causare allucinazioni, confusione e talvolta stati deliranti. L’incidenza di questi effetti collaterali è più alta con la somministrazione di farmaci dopaminoagonisti piuttosto che con levodopa. La scelta del farmaco dopaminoagonista per il paziente di età superiore ai 70 anni richiede, quindi, una prudente valutazione.
Da Convegno “Società Italiana di Neurologia”- Rimini, ottobre 2001
Le linee guida francesi per la scelta della terapia farmacologica iniziale della malattia di Parkinson sono più precise di quelle italiane e distinguono l’età in due fasce: età inferiore ai 70 anni e superiore ai 70 anni. Nell’ambito della fascia di età inferiore ai 70 anni viene effettuata una ulteriore distinzione: ai pazienti di età inferiore ai 60 anni è consigliata la monoterapia con il dopaminoagonista, ai pazienti di età superiore ai 60 anni può invece essere indicata l’associazione precoce di basse dosi di levodopa con il dopaminoagonista.
Nel gruppo dei pazienti di età maggiore di 70 anni viene distinto, a sua volta, il gruppo di età inferiore e superiore ai 75 anni. Nei pazienti di età inferiore ai 75 anni è indicata la terapia con levodopa cui si può associare (se ritenuto opportuno) il dopaminoagonista, superati i 75 anni è consigliata solamente la terapia con levodopa. Terapie con farmaci quali anticolinergici, amantadina e selegilina sono considerate utili dai francesi per la fase che precede l’inizio della terapia con levodopa e/o dopaminoagonisti.
