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I problemi non motori

I problemi urologici
Sono stato operato alla prostata: ecco la mia storia

Intervento in laparoscopia

I PROBLEMI UROLOGICI

I problemi urologici rappresentano una delle patologia più frequenti nella popolazione anziana. Costituiscono, infatti, quasi l'80% dei disturbi riscontrabili nella terza età.
In questi ultimi anni si stanno studiando sempre più dettagliatamente le patologie urologiche che risultano maggiormente invalidanti. Basti pensare all'incontinenza che può considerarsi uno dei disturbi più gravi, soprattutto per l'anziano. Tali disturbi possono essere determinati dalla malattia primaria (come, ad esempio, il morbo di Parkinson) oppure dalla presenza di altre patologie concomitanti.

L'APPARATO URINARIO
Per meglio comprendere i problemi urologici ed, in particolare i disturbi urinari del malato parkinsoniano, torna utile illustrare, brevemente, la funzionalità dell'apparato urinario basso (Fig. 1). Questo apparato è costituito da:
- la vescica nella quale si raccolgono e si accumulano le urine, provenienti, attraverso gli ureteri, dai reni. La giunzione uretero-vescicale permette il passaggio delle urine dagli ureteri nella vescica impedendone il reflusso;
- l'uretra, che trasporta le urine dalla vescica verso l'esterno. Nell'uomo, l'uretra attraversa la parte centrale della prostata, situata al di sotto della vescica.
La parete muscolare della vescica (detrusore) presenta la capacità di distendersi, per consentire il riempimento e l'accumulo delle urine e di contrarsi, per permettere lo svuotamento periodico vescicale. Lo sfintere liscio (muscolo a forma di anello che funziona da "rubinettino"), collega la vescica all'uretra ed è situato a livello del collo della vescica. Attraverso la contrazione dello sfintere la vescica si chiude affinché possa riempirsi e trattenere le urine. La resistenza dello sfintere diminuisce quando si verifica lo svuotamento (minzione) della vescica. In sintesi, l'apparato urinario basso, integro funzionalmente, è caratterizzato da un ciclo minzionale bifasico: riempimento ed accumulo delle urine nella vescica (prima fase), svuotamento della vescica (seconda fase). Tutto ciò si verifica con un perfetto sincronismo. I disturbi urologici vengono, pertanto, determinati dall'alterazione di questo processo bifasico.

DISTURBI UROLOGICI
Potenzialmente qualsiasi lesione neurologica che interessi il sistema nervoso centrale o periferico (morbo di Parkinson, ictus cerebrale, traumi midollari, sclerosi multipla, ecc.) può  influire sulla dinamica della minzione, alterandone il funzionamento. L'attività della minzione è una funzione volontaria. Durante la minzione il flusso urinario può, infatti, essere interrotto volontariamente.
NELLA MALATTIA DI PARKINSON
Tra le malattie neurologiche anche il morbo di Parkinson potrebbe causare nel malato taluni problemi urologici dovuti ad un alterato controllo volontario dello stimolo della minzione.
Raramente tali disturbi urologici compaiono nelle prime fasi della malattia. Nelle fasi successive, è stato rilevato che tali disturbi possono interessare circa il 75% dei pazienti.
Tra questi:
- l'urgenza, desiderio imperioso e poco controllabile di urinare;
- la disuria, insistente stimolo ad urinare senza poi riuscirvi;
- la nicturia, il paziente si alza dal letto più volte durante la notte per urinare;
- iscuria paradossa, fuoriuscita di sole poche gocce di urina a causa di una vescica sovradistesa ed eccessivamente piena.
FUNZIONALITA' DELLA VESCICA
Clinicamente, per misurare la funzionalità della vescica del paziente parkinsoniano, lo specialista si avvale di indagini di tipo urodinamico. Questi esami forniscono importanti dati quantitativi sugli eventi che si verificano all'interno della vescica e nel collo della vescica durante il ciclo bifasico della minzione. Tali indagini si suddividono in tre parti:
- CISTOMETRIA, attraverso un piccolo catetere, la vescica viene riempita con acqua oppure con gas. L'urologo controlla da un monitor la capacità contrattile della vescica. Durante il riempimento della vescica viene chiesto al paziente di segnalare il momento in cui inizia ad avvertire lo stimolo. Quando lo stimolo diviene imperioso l'operatore chiede al paziente di inibirlo il più possibile. In tal modo si può valutare se la vescica viene controllata (o meno) dallo stesso cervello;
- FLUSSOMETRIA registra in quanto tempo viene espulsa una determinata quantità di urina. Tale test è l'approccio più immediato e pratico per misurare la funzionalità delle basse vie urinarie;
- ELETTROMIOGRAFIA valuta l'attività muscolare dello sfintere durante le fasi di riempimento o di svuotamento della vescica.
CARATTERISTICHE DELLA VESCICA
Generalmente, la vescica del malato parkinsoniano appare ipereflessica (ha, cioè, contrazioni involontarie che fanno aumentare la pressione all'interno della vescica) con uno sfintere uretrale che presenta una normale funzionalità. I sintomi sono quelli di una iperattività vescicale. Consistono, cioè, in frequenti risvegli notturni a causa di un maggior stimolo alla minzione oltreché in una impellenza minzionale durante il giorno. In fase avanzata della malattia può insorgere l'incontinenza urinaria diurna e la perdita involontaria di urina durante il sonno. E', altresì, molto raro (8%) che in tali malati si riscontri una vescica areflessica (vescica non contrattile). Tale ultima caratteristica risulta associata, nella maggior parte dei casi, alla sindrome di Shy-Drager (è, peraltro, dubbio se tale patologia sia una forma di parkinsonismo oppure una malattia a sé stante).
INDAGINI ACCURATE
E' necessario, prima di tutto, accertare, attraverso le indagini urodinamiche, la causa dei disturbi urologici del malato parkinsoniano che potrebbero essere collegati anche ad un altra patologia tipica della terza età. Per esemplificare, l'incontinenza lamentata da una donna affetta da morbo di Parkinson potrebbe derivare da un prolasso genitale (abbassamento della vescica e dell'utero a causa sia del rilassamento della muscolatura perineale, sia della variazione dei livelli ormonali, tipico nella menopausa). Nell'uomo parkinsoniano, invece, i disturbi urologici potrebbero essere determinati da un ingrossamento della prostata.
L'urologo potrà prescrivere la corretta terapia solamente dopo aver individuato esattamente l'origine di tali disturbi urinari.
RITENZIONE URINARIA
Nel caso in cui si verifichi una ritenzione urinaria, la vescica è maggiormente soggetta ad infezioni (ad esempio, cistiti), causate dal ristagno dell'urina. Nel malato parkinsoniano tali infezioni possono essere anche una conseguenza della stessa stipsi. I germi eziologici che causano le infezioni alle vie urinarie, sono presenti prevalentemente a livello intestinale. Normalmente non sono patogeni, cioè non causano la comparsa di infezioni, ma in caso di ristagno possono aumentare di numero superando il livello ritenuto espressione di una infezione urinaria (100.000 per millimetro cubo).
LA TERAPIA
Il primo intervento terapeutico da attuare sempre, prima e durante l'eventuale farmacoterapia, è costituito da suggerimenti su come modificare le abitudini di vita per adattarsi alla nuova condizione e minimizzarne gli effetti negativi. Si tratta di controllare l'entità e il tipo di assunzione di liquidi cercando di non eccedere il litro al giorno ed evitando o riducendo al minimo liquidi ed alimenti con proprietà diuretiche (caffè, tè, alcolici, alcuni tipi di frutta, minestre liquide, ecc.). Tali restrizioni vanno applicate con maggior rigore nelle ore serali, per ridurre al minimo l'incidenza del fastidioso sintomo della nicturia. Un'altra modifica delle abitudini che può risultare molto utile agisce sulla scelta del momento in cui recarsi al bagno per urinare.
Solitamente siamo portati ad urinare quando avvertiamo un notevole stimolo minzionale. Nei soggetti affetti dalla sindrome della vescica iperattiva l'intervallo di tempo che intercorre tra il forte stimolo ed un episodio di incontinenza da urgenza può essere estremamente ridotto, costringendo i soggetti ad interrompere bruscamente l'attività eventualmente svolta e mettendolo in serio disagio. In questi casi occorre cercare di svuotare la vescica ad intervalli regolari, prima che si verifichi il forte stimolo. Nelle persone più anziane o con grave handicap motorio sarà il personale che lo assiste a ricordargli di urinare (minzione sollecitata).
Non raramente bastano solo questi accorgimenti per migliorare sensibilmente i sintomi e di conseguenza la qualità di vita dei soggetti.
La terapia farmacologica si avvale essenzialmente di farmaci anticolinergici (tolterodina, ossibutinina) che sono in genere molto efficaci, anche se comportano frequentemente effetti collaterali (ad esempio: secchezza della bocca). A questo riguardo, la tolterodina, avendo una maggiore selettività per la vescica di quanto non la abbia per le ghiandole salivari, risulta più vantaggiosa.
Di grande interesse sono anche alcune terapie endovescicali ancora in fase sperimentale (iniezioni di tossina botulinica nella parete vescicale ed istillazione di capsaicina o resiniferatossina).
CONSIGLI PRATICI
In caso di incontinenza, per l'uomo si può ricorrere anche ad un raccoglitore tipo condom (preservativo) che si applica sul pene con un sacchetto di raccolta.
Per la donna si ricorre all'utilizzo di assorbenti protettivi (pannoloni).
Per i problemi urinari notturni si raccomanda di evitare il ricorso al catetere. Il catetere porta a sangue nelle urine, a calcolosi.
Applicando, inoltre, il catetere e tenendolo aperto, la vescica perde la sua elasticità, cioè la capacità di distendersi per consentire il riempimento e l'accumulo delle urine e di contrarsi per consentire lo svuotamento vescicale.
La vescica diventa irrecuperabile.
PER L'INCONTINENZA
L'utilizzo di speciali assorbenti protettivi (pannoloni) rappresenta una adeguata ed efficace soluzione al disturbo dell'incontinenza. Il loro uso permette, infatti, al malato di muoversi e di uscire con maggiore sicurezza e tranquillità.
Gli attuali assorbenti sono costituiti da materiali superfiltranti in grado di trattenere completamente l'urina e quindi di ridurre il rischio della formazione di eventuali nonché fastidiose irritazioni epidermiche.
Attualmente si possono reperire in commercio tre diversi tipi di pannoloni:
-  sagomati, si adattano perfettamente alla forma anatomica del corpo;
-  rettangolari, con barriera impermeabile (non sagomati);
-  a mutandina, con chiusura laterale.
Quest'ultimo tipo di assorbenti risulta particolarmente pratico e poco ingombrante.
Si può, inoltre, ricorrere a traverse salvaletto che saranno particolarmente utili per coloro che presentano problemi urinari notturni, da inserire al di sotto del lenzuolo.
La spesa per l'acquisto di pannoloni, cateteri vescicali, traverse salvaletto risulta a carico dell'ASL, competente territorialmente, nel caso in cui ricorrano i seguenti requisiti:
- il richiedente sia invalido civile;
- venga presentata alla stessa ASL una apposita richiesta, rilasciata da parte del medico curante oppure dallo specialista.
al "Notiziario UP "

SONO STATO OPERATO ALLA PROSTATA: ECCO LA MIA STORIA
Bruno Origano - Presidente dell’Unione Parkinsoniani di Verona

Tutto è cominciato lo scorso ottobre dopo che il medico ha valutato i risultati delle mie analisi del sangue.
Dalle analisi, il valore del PSA* risultava aumentato e, quindi, secondo il medico, occorreva eseguire ulteriori controlli per avere un quadro diagnostico più sicuro.
Mi sono allora sottoposto a una visita urologica e ho effettuato un’ecografia prostatica transrettale e biopsie multiple per l’esame istologico del tessuto prostatico.
Purtroppo, dalle risultanze di queste indagini è emersa la diagnosi di adenocarcinoma prostatico.
Non è stato facile accettare questa patologia che si aggiungeva alla malattia di Parkinson che già mi causa tanti problemi.
Tuttavia, sostenuto dalla mia famiglia ma aiutato anche dal mio carattere paziente e soprattutto dalla mia fede religiosa, ho seguito con fiducia i consigli dei medici.
Ho anche effettuato una scintigrafia ossea per evidenziare l’esistenza o meno di eventuali metastasi ossee ma, per fortuna, la mia malattia è stata diagnosticata in una fase precoce e il risultato della scintigrafia è stato negativo. Lo stesso urologo mi ha tranquillizzato sulle mie condizioni di salute dicendomi che una diagnosi precoce ed un’adeguata terapia possono consentire la guarigione di questa neoplasia nella maggior parte dei pazienti.
I buoni risultati delle analisi hanno dato il via libera all’intervento chirurgico che è ritenuto il trattamento di elezione per la cura del tumore prostatico localizzato.
Per definire le modalità dell’asportazione del carcinoma, il neurologo che mi segue da anni, mi ha messo in contatto   con il Dr. Gaetano Grasso, primario del reparto di Urologia della Clinica Pederzoli di Peschiera del Garda (Verona) che esegue questo tipo di intervento con una tecnica chirurgica innovativa, la laparoscopia.
Una metodica chirurgica che consente di operare attraverso alcune piccole incisioni di circa 1 cm ognuna anziché attraverso un’unica incisione della parete addominale, come avviene nella chirurgia tradizionale e che dà anche maggiori vantaggi.
Il mio caso ne è un esempio. Ricorrendo alla laparoscopia ho, infatti, ottenuto gli stessi risultati che avrei potuto avere con la chirurgia oncologica tradizionale e nel contempo mi ha salvaguardato dalle problematiche che un intervento chirurgico può causare in un malato parkinsoniano.
L’effetto collaterale post-operatorio che maggiormente mi preoccupava era l’insorgenza di vomito che mi avrebbe impedito, una volta risvegliato dall’anestesia, di assumere la levodopa, il farmaco più efficace per controllare i sintomi della malattia di Parkinson.
Un ritardo, infatti, nell’iniziare la terapia antiparkinson può compromettere l’attività motoria del paziente, compresa anche la respirazione e la deglutizione.
L’intervento è durato un’ora e dieci minuti. L’operazione, fortunatamente, non solo è riuscita, ma non ha presentato complicazioni di sorta.
Il giorno dell’intervento, alle ore 7.00 della mattina, ho assunto la prima dose di levodopa, alle 8.00 mi hanno trasportato in sala operatoria dove il chirurgo si è accordato con l’anestesista su quale strategia adottare.
Mi hanno addormentato alle ore 8.30. Alle 11.00 dovevo assumere la seconda dose di levodopa. Mi sono risvegliato alle 11.30 ma non avevo alcun sintomo di vomito. Questo perché l’anestesista, su indicazione dell’équipe chirurgica, aveva aggiunto nella flebo sostanze antiemetiche.
Ho potuto, quindi, assumere, con cadenza naturale, la seconda dose di levodopa e le successive senza alcun problema. I miei timori della nausea e del vomito (che sono disturbi abbastanza frequenti nel periodo postchirurgico) nascevano da una spiacevole esperienza che mi era capitata lo scorso giugno.
Una piccola indigestione mi aveva procurato vomito e, conseguentemente, mi era stato impossibile assumere i farmaci antiparkinson a base di levodopa, provocandomi tre giorni di immobilismo: non riuscivo né a camminare, né a deglutire.
Me la sono vista brutta. Il neurologo e l’opera paziente di mia moglie mi hanno tirato fuori da quella situazione così critica attraverso pastiglie antivomito.
Stavolta ha funzionato tutto per il verso giusto. Dopo cinque giorni dall’intervento sono stato dimesso dall’ospedale.

Ringrazio l’équipe chirurgica e gli infermieri che hanno dimostrato competenza, efficienza, affabilità e cortesia. Il Dr. Gaetano Grasso e la sua èquipe

*IL PSA  (Prostatic Specific Antigen)
Il PSA è un normale esame che prevede un prelievo di sangue per individuare i livelli di antigene prostatico specifico, una glicoproteina prodotta dalla prostata.
In presenza di un carcinoma, infatti, i valori del PSA aumentano perché le cellule ghiandolari malate, infiammate o tumorali producono molto più PSA delle cellule normali. Il superamento del valore soglia di 4 nanogrammi per ml deve destare l’attenzione del medico in quanto possibile segno di patologia neoplastica.
 

Intervento in laparoscopia

Che cos’è la laparoscopia?
La laparoscopia è un intervento chirurgico che, a differenza della chirurgia tradizionale che comporta l’apertura dell’addome attraverso una ampia incisione, consente di operare attraverso alcune piccole incisioni di circa 1 cm. ognuna. Per questo motivo la laparoscopia è da considerare una tecnica chirurgica meno invasiva della chirurgia addominale tradizionale.
Che cos’è il laparoscopio?
È un tubo rigido all’interno del quale ci sono delle fibre ottiche che permettono il passaggio della luce che dà la possibilità di visionare gli organi presenti all’interno dell’addome. Collegando una telecamera al laparoscopio, l’immagine viene proiettata su di un monitor.
Cosa vuol dire creare la cavità laparoscopica?
Per poter vedere adeguatamente è necessario distendere la cavità all’interno della quale è presente il laparoscopio. Per far ciò si distende la cavità addominale gonfiandola con un gas inerte, la CO2.
C’è un apposito apparecchio, chiamato insufflatore, che pompa il gas nella cavità, sempre attraverso il foro eseguito per introdurre il laparoscopio, mantenendo una pressione massima di 12-13 mmHg.
Che tipo di anestesia è richiesta per una laparoscopia?
Generalmente la laparoscopia si esegue in anestesia generale.
Tuttavia la minore invasività rispetto alle tecniche chirurgiche tradizionali permette forme di anestesia più leggere e meglio sopportabili. Inoltre le moderne tecnologie rendono l’anestesia virtualmente priva di rischi.
Quanto dura un intervento in laparoscopia?
L’intervento laparoscopico, se eseguito da laparoscopisti esperti ha la stessa durata, in alcuni casi anche minore, dell’intervento chirurgico classico.
Quali sono i vantaggi della laparoscopia?
La laparoscopia presenta numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale in quanto:
- la visione degli organi endoaddominali è perfetta, molto migliore che in chirurgia tradizionale, di conseguenza l’atto chirurgico sarà più preciso;
- non ci sono cicatrici esterne;
- la non apertura dell’addome riduce il trauma sugli organi pelvici e quindi favorisce la ripresa funzionale;
- si riduce conseguentemente anche il rischio di infezione dovuto alla contaminazione con l’ambiente e da corpi estranei;
- il decorso post operatorio è molto più rapido con scarso dolore;
- la degenza è limitata a pochi giorni e anche la convalescenza è molto breve;
- conseguentemente la ripresa delle normali attività lavorative e sociali è notevolmente anticipata rispetto agli interventi tradizionali.
 

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