PERGOLIDE (NOPAR®) E CABERGOLINA (CABASER®):
ASSOCIATE A RISCHIO DI RIGURGITO DELLA VALVOLA

Case report e studi di ecocardiologia hanno indicato che gli agonisti della dopamina derivati dall’ergot, Pergolide (Permax®/ Nopar®) e Cabergolina (Cabaser®), che sono impiegati nella malattia di Parkinson e nella sindrome delle gambe senza riposo, possono aumentare il rischio di rigurgito valvolare.
Ricercatori tedeschi e canadesi hanno preso in esame i dati dell’United Kingdom General Practice Research Database.
E’ stata identificata una coorte basata sulla popolazione di 11.417 soggetti di età compresa tra 40 ed 80 anni ai quali erano stati prescritti farmaci antiparkinsoniani tra il 1988 ed il 2005.
E’ stata compiuta un’analisi controllo-nested case in questa coorte, confrontando ciascun paziente con rigurgito della valvola cardiaca di nuova diagnosi con soggetti di controllo.
Dei 31 pazienti con rigurgito della valvola cardiaca di nuova diagnosi, 6 erano attualmente esposti alla Pergolide e 6 alla Cabegolina, mentre 19 non erano stati esposti ad alcun agonista della dopamina nel precedente anno.
La percentuale di rigurgito della valvola cardiaca è aumentata con l’uso corrente della Pergolide  (incidence rate ratio = 7.1) e Cabergolina  (incidence rate ratio = 4.9), ma non con l’uso di altri agonisti della dopamina.
I dati dello studio hanno mostrato che l’impiego degli agonisti della dopamina Pergolide e Cabergolina è associato ad un aumentato rischio di rigurgito della valvola cardiaca di nuova diagnosi. ( Xagena )
Fonte: N Engl J Med 

SINDROME DELLE GAMBE SENZA RIPOSO: GIOCO D’AZZARDO

La notizia. Gioco d’azzardo compulsivo con perdite economiche ingenti come effetto collaterale in alcuni pazienti in cura con farmaci agonisti della dopamina per la sindrome delle gambe senza riposo (RLS)? Avanza quest’ipotesi di bizzarro effetto collaterale uno studio pubblicato su Neurology.
Lo studio. I ricercatori dei Mayo Clinic Sleep Disorder Centers hanno evidenziato che in un piccolo gruppo di pazienti con RLS che avevano una storia di gioco d’azzardo compulsivo trattati con agonisti della dopamina la tendenza al gioco si è drammaticamente accentuata, scomparendo quando la terapia farmacologica incriminata è stata sospesa. Nessun effetto collaterale simile è stato osservato a seguito del trattamento con farmaci non-agonisti della dopamina. L’effetto collaterale riscontrato dai ricercatori della Mayo Clinic, va sottolineato, è stato riscontrato solo in un esiguo campione di pazienti con RLS trattati con agonisti della dopamina, e quindi sono necessarie altre ricerche sull’argomento. Ma non è opportuno sottovalutare un fenomeno drammatico che ha portato – ad esempio – una paziente a dissipare in breve tempo più di 100.000 euro al gioco.
Il commento. “Sebbene il gioco d’azzardo patologico sia già stato diagnosticato in pazienti con il morbo di Parkinson trattati con elevate dosi di agonisti della dopamina, questo studio suggerisce che il fenomeno non vada ristretto a questa categoria, e si verifichi anche a bassi dosaggi”, spiega Maja Tippmann-Peikert, leader del team di ricercatori Mayo. “I medici non devono quindi limitarsi a monitorare il comportamento riguardo al gioco d’azzardo compulsivo solo nei pazienti affetti da Parkinson, ma anche i pazienti affetti da RLS ai quali hanno prescritto agonisti della dopamina”.
Bibliografia. Tippmann-Peikert M, Park JG, Boeve BF, Shepard JW, Silber MH. Pathologic gambling in patients with restless legs syndrome treated with dopaminergic agonists. Neurology 2007; 68: 301-03.
http://it.news.yahoo.com

CABERGOLINA E VALVULOPATIE CARDIACHE

Attraverso la Rete Nazionale di Farmacovigilanza ( RFN ) sono pervenute all’AIFA alcune segnalazioni che associano l'uso della Cabergolina (Cabeser), derivato dell'ergot, all'insorgenza di valvulopatie cardiache.
Per la sua attività agonista sui recettori dopaminergici di tipo D2, la Cabergolina è impiegata nel trattamento della malattia di Parkinson sia in monoterapia nei pazienti di nuova diagnosi, sia in associazione alla Levodopa/inibitore della dopadecarbossilasi.
Inoltre, per la sua capacità di inibire il rilascio di prolattina, il farmaco è indicato anche nella terapia dell'iperprolattinemia.
Recentemente sono apparsi in letteratura studi clinici su valvulopatie associate all'uso dei derivati dell'ergot. In uno studio di Peralta et al.1 sono stati arruolati 75 pazienti affetti dal morbo di Parkinson in trattamento con dopaminoagonisti per un periodo minimo di dodici mesi.
Ventinove pazienti erano in corso di terapia con Pergolide (Nopar®) e tredici con Cabergolina, senza precedente esposizione ad altri farmaci dopaminoagonisti per più di sei mesi.
Trentatrè pazienti avevano ricevuto composti non-ergot come Ropinirolo (Requip®) ( n=8 ) e Pramipexolo (Mirapexin®) (n=25) e non erano stati precedentemente esposti ad altri dopaminoagonisti, fatta eccezione per 2 pazienti in corso di terapia con Pramipexolo, che erano stati in terapia con Pergolide o Cabergolina per i 3-4 mesi precedenti l'inizio del trattamento con Pramipexolo.
Il grado di rigurgito valvolare (VR), diagnosticato mediante ecocardiografia transtoracica, è stato definito in accordo ai protocolli standard con classificazione di gravità da 2 a 3 seguendo le raccomandazioni della società americana di ecocardiografia.
Un rigurgito valvolare di grado 2 o 3 è stato evidenziato in 6 (47%) dei 13 pazienti trattati con Cabergolina, in 9 (31%) dei 29 pazienti in terapia con Pergolide e in 3 (10%) dei 33 pazienti in trattamento con un dopaminoagonista non ergot.
Per sei (13%) di 49 pazienti controllo è stato osservato un grado VR 2 e 3 che coinvolgeva una o più valvole. Le frequenze di gradi VR 2 e 3 sono state statisticamente significative (p=0,006) tra i vari gruppi.
L'analisi ha rivelato una significativa maggiore prevalenza di rigurgito valvolare di grado 2 e 3 nei pazienti che avevano ricevuto Cabergolina in confronto ai pazienti controllo (p=0,013).
Questo studio cross sectional ha coinvolto un basso numero di pazienti. La mancanza di valutazioni longitudinali ed il rischio di selection bias rappresentano le sue debolezze. In uno studio retrospettivo, condotto su 234 pazienti affetti da malattia di Parkinson, sottoposti a trattamento cronico con Cabergolina in monoterapia o in associazione, sono stati identificati solo 3 pazienti con possibili problemi di fibrosi o problemi indotti da Cabergolina (un caso di valvulopatia cardiaca).
Gli stessi Autori dello studio, tuttavia, ne sottolineano i limiti riguardanti lo schema retrospettivo, la segnalazione dei sintomi, la mancanza di funzioni prolungate e di esami ecocardiografici.
Pinero et al. hanno pubblicato un case report riguardante un uomo di 74 anni con una progressiva e grave dispnea durata 2 mesi.
Questo paziente è stato inizialmente trattato con Levodopa, alla quale è stata associata la Cabergolina durante i precedenti 4 mesi.  L'ecocardiografia transtoracica ha rilevato un grave rigurgito della valvola mitralica attraverso ispessimento, restringimento dei lembi mitralici con adattamento incompleto. Dal momento che non è stata rilevata una fusione valvolare o delle corde, la genesi reumatica è stata considerata improbabile. L'escursione dei lembi mitralici è stata gravemente compromessa. L'ecocardiografia, eseguita quattro mesi prima, non ha mostrato patologie alla valvola mitrale. L'insufficienza cardiaca ha persistito nonostante la terapia farmacologica e si è dovuto sostituire la valvola mitrale con una protesi meccanica. Questo paziente è stato trattato con 2 mg di Cabergolina al giorno a partire dall'inizio del secondo mese.
Finora non sono stati ancora chiariti né l'entità del rischio né se la comparsa di queste reazioni avverse dipenda dalla dose di somministrazione. L'insorgenza di valvulopatie è stata correlata anche ad altri dopaminoagonisti derivati dell'ergot come la Pergolide. In questo caso, i risultati di uno studio retrospettivo sulla Pergolide hanno evidenziato che la frequenza e la gravita di tali reazioni sono correlate alla dose. Per quanto non siano stati del tutto chiariti i meccanismi d'azione, è stata avanzata l'ipotesi secondo la quale il danno valvolare sia dovuto ad un aumento dei livelli di serotonina. Infatti, è stato osservato che la Cabergolina così come la Pergolide possiede proprietà agoniste per i recettori serotoninergici di tipo 5-HT2B. I casi descritti in letteratura sono riferiti solo a pazienti affetti da malattia di Parkinson. Ciò potrebbe essere collegato al fatto che il dosaggio di Cabergolina utilizzato per i pazienti parkinsoniani è maggiore rispetto a quello impiegato per i pazienti con iperprolattinemia. La letteratura presenta anche studi in cui è stata impiegata Cabergolina e non sono state rilevate lesioni valvolari; ciò però potrebbe essere dovuto alla loro breve durata.
Fonte: Bollettino d’Informazione sui Farmaci Xagena

LEVETIRACETAM E DISCINESIE NEL LA MALATTIA DI PARKINSON
NEGATIVI I RISULTATI DEGLI STUDI CLINICI PILOTA

La comparsa di movimenti involontari di tipo coreico e/o distonico è una complicanza spesso disabilitante della terapia a lungo termine con levodopa nei pazienti con malattia di Parkinson. Le strategie terapeutiche più utilizzate (riduzione della dose di levodopa, aggiunta di agonisti dopaminergici) non sempre sono efficaci nel contrastare i movimenti indesiderati.
L’aggiunta di amantadina (Mantadan®) può essere efficace nel ridurre le discinesie da levodopa senza comprometterne l’effetto terapeutico, anche se i benefici sembrano essere transitori.
La ricerca di possibili agenti antidiscinetici in modelli animali di malattia di Parkinson (scimmie trattate con MPTP) aveva mostrato risultati promettenti riguardo il farmaco antiepilettico levetiracetam (Eur J Pharmacol 2004;485:159-164).
Il farmaco interagisce con un sottogruppo di proteine vescicolari sinaptiche (SVA2) (Proc Natl Acad Sci 2004;101:9861-9866) che potrebbero rivestire un ruolo importante nei meccanismi di regolazione della neurotrasmissione presinaptica (Mov Dis 2005;20:919-931).
Protocolli clinici pilota, condotti sulla base degli studi sperimentali, in piccole casistiche di pazienti con malattia di Parkinson hanno dato risultati contrastanti circa l’efficacia del farmaco nell’attenuare i movimenti indesiderati: il farmaco si è rivelato parzialmente efficace in alcuni pazienti (Mov Dis 2005;20:1205-1209) ed inefficace in altri (Clin Neuropharmacol 2005;28:102-103; Clin Neuropharmacol 2006;29:148-153).
In tutti gli studi inoltre è stata registrata un’ alta percentuale di dropouts, per la comparsa di marcata sonnolenza e peggioramento dei sintomi motori. Poco incoraggianti anche i risultati di uno studio clinico in aperto condotto nel Laboratorio di Neurofarmacologia Clinica del nostro Dipartimento dal Settembre 2005 al Marzo 2006, in corso di pubblicazione sulla rivista Clinical Neuropharmacology.
Nessuno degli 8 pazienti arruolati per lo studio in aperto, trattati con uno schema a lenta titolazione di levetiracetam (fino ad un massimo di 2000 mg/die nell’arco di 4 mesi) e monitorati con test oggettivi strumentali farmacocinetici e farmacodinamici ha mostrato una riduzione dell’intensità e/o della durata delle discinesie.
Sette pazienti hanno abbandonato lo studio ad una dose compresa fra i 250 e i 1000 mg/die, in un caso per la comparsa di prurito, in un secondo caso a causa di una sindrome simil-influenzale accompagnata da un prolungamento del periodo in “off” e marcata rigidità, e nei rimanenti casi per un peggioramento globale della sintomatologia.
Dal monitoraggio cineticodinamico, non è stata evidenziata nessuna interazione fra il levetiracetam e la levodopa.

 

PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI PARKINSONIANI ASSOCIATO ALL’USO DELL'ANTIPSICOTICO ARIPIPRAZOLO (Abilify®)

L’ aripiprazolo (Abilify®, Bristol Myers Squibb) è un farmaco antipsicotico della nuova generazione con un meccanismo d’azione apparentemente nuovo, di parziale attività agonista a livello dei recettori D2 e 5-HT1A e di attività antagonista a livello dei recettori 5-HT2A. Era stato suggerito che il suo peculiaremeccanismo d’azione potesse favorirne l’utilizzo nel trattamento delle psicosi in pazienti con malattia di Parkinson (MP), con una minor incidenza di effetti indesiderati di tipo extrapiramidale.
Il numero di settembre della rivista Movement Disorders (Mov Dis 2006;21:1538-9) riporta un caso di peggioramento severo dei sintomi parkinsoniani in una paziente di 48 anni con MP e sintomi psicotici. L’introduzione di aripiprazolo alla dose di 15 mg/die è stata accompagnata, entro una settimana dall’inizio del trattamento, da inabilità nel camminare, vestirsi e alimentarsi a causa del quadro severo acinetico-rigido. L’aripiprazolo è stato sospeso e il follow-up a tre mesi ha mostrato un buon recupero delle capacità motorie e della cura personale. Altri due articoli pubblicati in precedenza avevano segnalato un analogodeterioramento dei sintomi motori in pazienti parkinsoniani trattati con aripiprazolo (Am J Psychiatry 2004;161:373-4; Clin Neuropharmacol 2004;27:4-5). Questi dati nell’insieme suggeriscono cautela nell’utilizzo di questo farmaco in pazienti con MP. Si ricorda che la clozapina è l’unico antipsicotico espressamente indicato nel trattamento delle psicosi in pazienti parkinsoniani. Il rischio di aggravamento dei sintomi motori è considerato modesto con basse dosi di clozapina, ma il suo utilizzo è complicato dal rischio di agranulocitosi, che necessita regolari controlli ematologici per tutta la durata del trattamento.

AUMENTO DI PESO IN TERAPIA CON PRAMIPEXOLO (Mirapexin®)

E’ in corso di pubblicazione sulla rivista Movement Disorders ed è già disponibile on line (http://www3.interscience.wiley.com/cgibin/fulltext/112784327/HTMLSTART,DOI10.1002/mds.21086), uno studio che ha valutato in maniera sistematica il dato, già emerso da case-reports di un aumento di peso associato alla assunzione del farmaco dopaminergico pramipexolo(Mirapexin), utilizzato nella terapia della malattia di Parkinson (MP).
Il possibile cambiamento di peso indotto dal pramipexolo è stato valutato in un gruppo di 28 pazienti con MP (8 donne, 20 uomini), con una età media di 63 anni, in terapia stabile con levodopa.

Il pramipexolo è stato introdotto gradualmente nell’arco di un mese, fino alla dose media di mantenimento di 2 mg/die (range 1,1-3,2 mg/die).
Dopo 2 mesi di terapia stabile è stato osservato un aumento significativo del peso e dell’indice di massa corporea (p<0,001): 22 dei 28 pazienti (7/15 donne/uomini) sono aumentati di peso (range 0,5-8 kg), mentre nei rimanenti 6 non è stato osservato alcun incremento (2 pazienti), o si è registrata una diminuzione (4 pazienti). Il meccanismo sotteso all’aumento di peso rimane per ora inesplorato. Gli autori suggeriscono che potrebbe essere mediato da un effetto diretto del pramipexolo sui recettori D3 del sistema limbico, recettori per i quali questo farmaco sembra possedere un’affinità maggiore rispetto agli altri agonisti dopaminergici. Il pramipexolo è peraltro l’unico degli agonisti dopaminergici impiegati nella terapia di MP il cui uso sia stato associato ad un possibile aumento del peso corporeo.

Si tratta di un effetto collaterale che può essere rilevante, complicare la gestione della terapia e ridurre la compliance, specie in pazienti di sesso femminile, con MP ad esordio giovanile.

 

SUPPLEMENTO DI CREATINA NELLA MALATTIA DI PARKINSON: DELUDENTI I RISULTATI DELLE PRIME SPERIMENTAZIONI CLINICHE

 Cominciano ad essere pubblicati i dati delle sperimentazioni cliniche di possibili agenti “neuroprotettivi” nella malattia di Parkinson, identificati un paio di anni fa sulla base di alcune delle ipotesi eziopatogenetiche più accreditate (stress ossidativo, disfunzione mitocondriale).
Il numero di ottobre di Neurology (Neurology 2006;67:1262-4) riporta i dati relativi ad uno studio randomizzato, controllato con placebo, della durata di 2 anni, che ha esplorato il possibile effetto di supplementi di creatina (dose da carico iniziale di 20 g/die per 6 giorni, seguita da 2 g/die per 6 mesi e 4 g/die per i rimanenti) sulle variabili cliniche e strumentali (tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli, SPECT) in 60 pazienti con malattia di Parkinson. La creatina è un composto endogeno presente in alta percentuale nel muscolo (95%, per 2/3 in forma fosforilata, come fosfocreatina), cervello e cellule ematiche. La sintesi endogena della creatina avviene a partire dagli aminoacidi glicina e arginina, e contribuisce per circa il 50% del fabbisogno giornaliero in soggetti la cui dieta è bilanciata e varia (la creatina può essere assunta con carne rossa e pesce).
Nel tessuto muscolare la creatina viene convertita in modo irreversibile in creatinina e quindi escreta nelle urine in una quantità proporzionale alla massa muscolare.
La creatina viene rimpiazzata mediante la sintesi endogena e l'apporto esogeno dato dall'alimentazione, stimabile, per una dieta bilanciata, a circa 1 grammo/die. Creatina e fosfocreatina giocano un ruolo fondamentale nell’omeostasi dell’ adenosina trifosfato (ATP), molecola altamente energetica, la cui idrolisi nelle cellule muscolari (con perdita del gruppo fosforico) libera l'energia necessaria alla contrazione. La creatina inoltre sembrerebbe possedere un ruolo di prevenzione del danno tissutale attraverso due meccanismi: la stabilizzazione delle membrane biologiche e la produzione di ATP.
Un effetto ”neuroprotettivo” della creatina è stato dimostrato in diversi modelli sperimentali di malattie neurodegenerative, fra cui il ratto trattato con MPTP (Exp Neurol 1999;157:142-9). I risultati dello studio clinico preso in esame non hanno dimostrato tuttavia alcun effetto significativo del supplemento di creatina sulle variabili cliniche dei pazienti (misurate con la scala UPDRS), né su quelle SPECT, proposte come un indice del grado di degenerazione delle cellule dopaminergiche nigrostriatali.
Il trattamento è stato nel complesso ben tollerato e non sono stati segnalati effetti indesiderati maggiori. Gli autori concludono che i dati deludenti nell’uomo rispetto a quanto riportato nei topi potrebbero essere in parte riconducibili al più basso (di circa 10 volte) rapporto dose creatina/peso corporeo utilizzato nell’uomo e che ulteriori sperimentazioni cliniche multicentriche con dosi maggiori di creatina potrebbero chiarire il possibile ruolo “protettivo” di questa sostanza nell’ambito delle malattie neurodegenerative.

 

ALOPECIA E TERAPIA CON ANTIDEPRESSIVI INIBITORI
DEL REUPTAKE DI SEROTONINA
 

Gli inibitori del reuptake di serotonina (SSRI) sono antidepressivi largamente prescritti e tutti sono stati associati occasionalmente ad alopecia o perdita di capelli (Ann Clin Psychiatry 2000;12:35-42).
Uno studio compiuto presso l’Uppsala University pubblicato nell’ottobre scorso (Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006;15:719- 25) ha valutato l’associazione tra alopecia e SSRI analizzando i dati contenuti in SWEDIS (1965-2004), il database svedese delle segnalazioni spontanee delle reazioni avverse, e di VIGIBASE (1968-2004), il database delle reazioni avverse dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità).
Un totale di 27 segnalazioni di alopecia sono state identificate nel database SWEDIS.
In un paziente l’insorgenza di alopecia è stata associata a due differenti SSRI assunti in momenti diversi mentre un altro paziente ha sviluppato alopecia in terapia concomitante con due SSRI.
La Sertralina (Zoloft®) ha mostrato un’associazione statisticamente significativa con l’alopecia sia nel database SWEDIS che in quello VIGIBASE, mentre il citalopram (Seropram®, Elopram®) è stato associato con significatività ad alopecia solo nel data base VIGIBASE.
Gli altri SSRI non sono stati associati con significatività ad alopecia in nessuno dei due data base.
Da questi dati sembrerebbe quindi esserci una differenza nel rischio di alopecia fra i vari SSRI, ma i risultati vanno interpretati con cautela, possibilmente influenzati in parte da un bias legato ai dati di vendita, maggiori per la sertralina rispetto al citalopram.
Altre variabili che ne complicano l’interpretazione, la differenza nell’origine etnica dei pazienti, negli stili di vita, nelle linee guida al trattamento.
Inoltre, in presenza di alopecia è difficile stabilire una relazione temporale tra l’assunzione del farmaco e la possibile reazione indesiderata associata, perché la perdita di capelli può instaurarsi a distanza di mesi dall’esposizione.
Lo studio riporta inoltre una netta prevalenza delle segnalazioni di alopecia nelle donne (89%) rispetto agli uomini, in accordo con i case reports già apparsi in letteratura.
Anche se non può essere escluso che le donne presentino un reale aumento del rischio di alopecia rispetto agli uomini va tenuto presente che il numero di donne trattate con SSRI supera comunque quello degli uomini.
Per quanto riguarda il possibile meccanismo sotteso a questa peraltro rara reazione indesiderata agli SSRI, è stato dimostrato che la pelle produce serotonina che viene trasformata in melatonina, coinvolta nel ciclo di crescita dei capelli (FASEB J 2005;19:176- 94).
E’ ipotizzabile che il trattamento con SSRI interferisca con l‘omeostasi della serotonina a livello cutaneo, alterando la crescita dei capelli.

MOVIMENTI DISTONICI INDOTTI DALLA CETIRIZINA (Zirtec®)
 

Movimenti indesiderati iatrogeni sono più comunemente associati all’uso dei farmaci neurolettici. Ci sono alcuni casi in letteratura di comparsa di movimenti indesiderati associati agli antistaminici, uno dei quali pubblicato di recente sulla rivista Neurology (Neurology 2006;66:143-4).
L’articolo descrive il caso di una bimba di 4 anni che ha presentato movimenti involontari del capo, delle spalle, degli arti superiori e torcicollo dopo 18 giorni d’assunzione del farmaco cetirizina (Zirtec) (5 mg/die),

antistaminico piperazinico considerato a bassa penetrazione del sistema nervoso centrale, per il trattamento di una presunta rinite allergica. I movimenti non erano accompagnati da dolore ed  erano aggravati dalla fatica. Non erano presenti crisi oculogire. I movimenti involontari si sono risolti 8 settimane dopo l’ultima dose di cetirizina. A distanza di 11 mesi dalla comparsa dei movimenti indesiderati presumibilmente associati alla cetirizina, la bimba ha cominciato ad assumere una preparazione da banco come “espettorante”. Dopo alcuni giorni è stata notata la comparsa di movimenti stereotipati del naso, del braccio sinistro e protrusione del capo. La specialità da banco è risultata essere a base, fra l’altro, di mepiramina, antistaminico di prima generazione, con effetti centrali. Anche in questa seconda occasione i movimenti si sono risolti dopo alcuni giorni dalla sospensione del trattamento. In letteratura sono stati riportati casi pediatrici di reazioni oculogire in trattamento con cetirizina (Am J Ophthalmol 2004;137:355-7) e di reazioni distoniche associate all’uso di un altro derivato piperazinico, l’idrossizina (Int J Neurosci 1990;53:241-2). Le piperazine hanno proprietà bloccanti i recettori centrali dopaminergici D2 e sono usati come agenti antipsicotici (vedi perfenazina). Più difficile la spiegazione degli effetti indesiderati extrapiramidali apparentemente associati alla mepiramina, per la quale non si conoscono interazioni con il sistema dopaminergico. Da segnalare che il caso descritto presenta una storia famigliare di reazioni indesiderate di tipo extrapiramidale associate all’uso di farmaci con attività bloccanti i recettori D2: nella madre (reazioni distoniche acute indotte da prometazina e proclorperazina, due fenotiazine) e nel nonno

paterno (acatisia indotta da metoclopramide).

OSTEONECROSI DELLA MANDIBOLA ASSOCIATA AI BIFOSFONATI

Ci eravamo già occupati dei bifosfonati, categoria di farmaci utilizzati nella profilassi e nel trattamento dell’osteoporosi nelle donne in post-menopausa, e nell’ipercalcemia associata a certi tumori (mieloma multiplo e metastasi ossee da tumore mammario o tumore prostatico), per segnalare il rischio di infiammazioni oculari associato al trattamento.
Nel mese scorso, con una determinazione pubblicata in Gazzetta Ufficiale (N. 267 del 16 Novembre 2006) è stato fatto obbligo a tutte le aziende produttrici di specialità medicinali contenenti bifosfonati (con l’esclusione di acido palmidronico e zolendronico) di integrare il foglietto illustrativo con l’avvertenza del rischio d’insorgenza di osteonecrosi della mandibola e/o mascella in trattamento con questi farmaci.

L’osteonecrosi della mandibola si presenta con alcuni sintomi, comprendenti, fra gli altri, irregolare ulcerazione delle mucose con esposizione ossea a livello della mandibola o della mascella; dolore o gonfiore della mandibola interessata; infezione, spesso accompagnata da purulenza.

La maggior parte delle segnalazioni riguarda pazienti oncologici, in trattamento con bifosfonati per via endovenosa.
Molti di questi pazienti erano in terapia concomitante con chemioterapici e corticosteroidi.
Tuttavia ci sono anche segnalazioni riguardanti pazienti con osteoporosi in trattamento con bifosfonati orali. La maggioranza dei casi si presenta dopo estrazione dentaria e/o infezione locale.
Prima di iniziare il trattamento con bifosfonati in pazienti con concomitanti fattori di rischio (tumore, chemioterapia, radioterapia, corticosteroidi, scarsa igiene orale) viene ora consigliato nel foglietto illustrativo un esame odontoiatrico, con le appropriate procedure dentistiche preventive.
Durante il trattamento, questi pazienti devono, se possibile, evitare procedure dentarie invasive.
Il giudizio clinico del medico deve guidare il programma di gestione di ciascun paziente, sulla base della valutazione individuale del rapporto rischio/beneficio.

NUOVE INFORMAZIONI DI SICUREZZA PER VERALIPRIDE (Agradil®)

La veralipride (Agradil, Sanofi-Synthelabo) è una benzamide sostituita ad attività neurolettica indicata nel trattamento dei sintomi che accompagnano la menopausa, quali vampate di calore, irrequietezza, nervosismo, depressione. Nel 2005 una valutazione di farmacovigilanza ha confermato per la veralipride

alcuni degli effetti indesiderati già noti per la classe degli antipsicotici, quali discinesie e parkinsonismo, specie nei casi di trattamento prolungato, che hanno portato ad un aggiornamento del foglio illustrativo del farmaco (Nota AIFA settembre 2006). In particolare:

1. le indicazioni terapeutiche sono state ristrette al trattamento delle vampate di calore;

2. la durata del trattamento deve essere limitata a tre mesi, con cicli di non più di 20 giorni mensili. Il rapporto rischio/beneficio deve essere rivalutato prima d’iniziare un nuovo ciclo;

3. è stata introdotta la nuova controindicazione relativa alla somministrazione contemporanea di neurolettici antipsicotici e neurolettici antiemetici.

Inoltre, in alcuni rari casi, sono stati osservati sintomi da astinenza, soprattutto ansia e stati depressivi all’interruzione del trattamento o nell’intervallo fra due cicli. In tal caso, si consiglia di riprendere la terapia che deve essere ridotta progressivamente fino a definitiva sospensione.

NUOVE IMPORTANTI INFORMAZIONI DI
SEGNALAZIONE DI SINGHIOZZO PERSISTENTE ASSOCIATO
ALL’ASSUNZIONE DI AGONISTI DOPAMINERGICI