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Dalle altre pagine:
I problemi non motori
Stipsi e farmaci
Le malattie dell'apparato digerente: diagnosi e
terapia
La stipsi
La stipsi nell'anziano
STIPSI E FARMACI
Dr. AUGUSTO SCAGLIONI - Neurologo
Azienda Ospedaliera di Parma, Ospedale di Vaio, Fidenza
La
stipsi è un sintomo frequente nella malattia di Parkinson ed è
probabilmente legato alla degeneraz ione del sistema autonomico, in
particolare al plesso mioenterico la cui funzione è quella di regolare la
normale peristalsi intestinale.
Il sistema nervoso autonomo è composto da due entità separate, che
innervano la muscolatura liscia (quella degli organi interni) e provocano
azioni opposte, il sistema simpatico e il sistema parasimpatico.
L’adrenalina e la noradrenalina sono i mediatori chimici del sistema
simpatico, mentre l’acetilcolina è rilasciata dal sistema parasimpatico.
A livello dell’apparato digerente l’azione dell’acetilcolina è quella di
aumentare la peristalsi e la secrezione gastro-intestinale e di rilasciare
gli sfinteri, favorendo quindi il transito dei cibi nell’intestino e la
loro eliminazione. L’adrenalina e la noradrenalina hanno invece azioni
opposte.
La dopamina, il neuromediatore carente nel cervello dei malati
parkinsoniani, può essere trasformata in periferia in noradrenalina quindi
in adrenalina e provocare un rallentamento delle contrazioni intestinali,
quindi favorire la stitichezza.
Tuttavia, oggi, quasi tutti i farmaci contenenti la levodopa sono
associati ad un inibitore periferico dell’enzima che la trasforma in
dopamina per ridurne gli effetti indesiderati, come quello sopra
accennato, oltre che per permettere che una maggiore quantità di sostanza
attiva arrivi al cervello.
Da quanto esposto, è ovvio che i farmaci antiparkinsoniani possono
influenzare la normale contrattilità intestinale. In particolare, gli
anticolinergici (Akineton, Sormodren, Disipal, Artane, Tremaril…)
rallentando la funzione intestinale, inducono stitichezza.
Alcuni antidepressivi triciclici, in particolar modo l’Amitriptilina (Laroxyl),
possiedono anche un’azione anticolinergica, vanno quindi usati con cautela
nei malati parkinsoniani.
La terapia farmacologica della stitichezza non è semplice, specie nel
paziente anziano e parkinsoniano.
Il senso di gonfiore e di “cattiva digestione” che molti pazienti
lamentano può in casi particolari, portare ad occlusioni intestinali
legate all’accumulo di feci nell’intestino.
Questa è una situazione di emergenza che richiede una diagnosi radiologica
ed un trattamento in ambito specialistico, essendo inefficaci e persino
controindicati i comuni lassativi a base di citrati e di magnesia.
I farmaci procinetici (esempio Motilium) agiscono prevalentemente sulle
p orzioni prossimali dell’intestino, esofago e stomaco, sono quindi poco
efficaci nel trattamento della stipsi.
E’ invece indicato un uso regolare di lattulosio (Laevolac®,
ecc.) lassativo osmotico che non viene assorbito nell’alto intestino e
viene degradato nel colon facilitando l’evacuazione delle feci.
Con lo
stesso meccanismo d’azione e con pari efficacia agisce il Selg®
(o
lassativi similari) che deve essere assunto giornalmente alla dose di una
bustina in 1000 cc di acqua.
Bisogna fare attenzione anche ad alcune
regole codificate che non sempre sono vere per il paziente parkinsoniano.
In particolare, le fibre vegetali e la crusca, aumentando il volume delle
feci, favoriscono l’evacuazione, ma in alcuni casi specifici vanno usate
con cautela, poiché possono anche aumentare le occlusioni intestinali.
Infine, bisogna sottolineare che la difficoltà di evacuazione è anche
legata ad una compromissione della capacità di rilassare il pavimento
pelvico.
Questo può manifestarsi non solo per cause neurologiche ma anche per
patologie di interesse chirurgico in sede locale che provocano dolore
nell’atto della defecazione quali ragadi anali ed emorroidi.
In conclusione, un corretto trattamento della stipsi richiede innanzitutto
una corretta diagnosi dei meccanismi che l’hanno provocata.
E’ importante che il malato ed il medico non trascurino questo sintomo,
poiché può compromettere il corretto assorbimento dei farmaci ed in alcuni
casi può accentuarsi fino a diventare una vera e propria emergenza
clinica.
LE MALATTIE DELL’APPARATO DIGERENTE:
DIAGNOSI E TERAPIA
Prof. ANGELO FRANZÈ
Azienda Ospedaliera di Parma
Direttore di Gastroenterologia e del Dipartimento di Medicina 3 -
Specialista in nutrizione
PREMESSA
Ho ricevuto questo invito da parte dell’Unione Parkinsoniani per parlarvi
dei problemi gastroenterologici più comuni e, in particolare, dei problemi gastroenterologici del malato parkinsoniano.
Comunicare in medicina
Mi fa sempre molto piacere poter comunicare con le persone, con i malati,
con le associazioni.
Credo che l’evento della comunicazione sia oggi fondamentale anche per il
bene salute.
Troppo spesso è la mancanza di buona comunicazione che crea problemi.
Sintomi banali possono sottendere malattie a volte banali ma a volte anche
malattie più serie.
Educare la popolazione ad una maggiore attenzione della propria salute è
dovere di ogni medico.
La sanità oggi è cambiata molto e sta ancora cambiando, non so se dire per
fortuna o purtroppo; il fatto è che deve fare continuamente i conti con le
proprie risorse economiche e questo causa inevitabilmente
dei cambiamenti.
Noi medici riteniamo però che prima di tutto venga
l’ammalato.
Nella nuova organizzazione sanitaria è vero che è bene
ottimizzare le risorse, utilizzarle al meglio però senza creare problemi
all’ammalato.
Le
malattie gastroenterologiche
Primo: visione unitaria del paziente
L’obiettivo di questa mia relazione è di parlare delle malattie gastroenterologiche che sono molto vaste, addirittura rappresentano il 25%
di tutte le malattie.
In ogni tipo di patologia c’è un risvolto gastroenterologico.
Non è vero che se una persona ha il mal di pancia oppure ha bruciore di
stomaco debba dipendere sempre dallo stomaco o dalla pancia, può dipendere
da tante altre malattie.
Avere, quindi, la conoscenza dei problemi può aiutare tutti noi.
A Parma siamo riusciti a realizzare una perfetta fusione fra la componente
ospedaliera e la componente universitaria che non troviamo in nessuna
altra parte d’Italia.
Solitamente l’Università e gli ospedalieri non vanno molto d’accordo anche
perché hanno obiettivi diversi da raggiungere: l’Università ha come
obiettivo primario la ricerca e l’insegnamento, gli ospedalieri “in
primis” devono assistere gli ammalati e in seconda istanza fanno ricerca e
insegnamento.
Quando le due cose avvengono insieme si ha l’eccellenza.
Tant’è vero che Parma, e lo dimostrano i lavori scientifici presentati in
questi ultimi anni ai convegni nazionali ed internazionali, è tra le città
italiane che scientificamente ha prodotto di più.
Per un reparto
ospedaliero come il nostro, poi, non è facile dedicarsi alla ricerca
quando si è schiacciati dall’assistenza. Questo connubio ha anche permesso
di organizzare nell’ambito ospedaliero scuole di specializzazione e si
sono ottenuti ottimi risultati. Siamo guardati come un esempio importante
da tutta l’Italia.
La sanità è cambiata da un punto di vista organizzativo ma è cambiata
anche molto da un punto di vista strumentale e di diagnostica: oggi la
medicina si è molto specializzata nei vari settori.
Il rischio però è che ricorrendo sempre più ad esami altamente
specialistici si perda la visione unitaria del paziente.
La
videocapsula
Una importante acquisizione, ad esempio, è la
videocapsula
e cioè una pillola con telecamera incorporata che si ingoia per visionare
l’interno del tubo digerente; il
suo utilizzo però ha delle precise
indicazioni.
Al momento attuale, non essendo telecomandata, non
sostituisce ancora né la gastroscopia, né la coloscopia che sono esami
piuttosto invasivi. Questa pillola si raccoglie nelle feci, è quindi
monouso, una volta utilizzata viene gettata via.
Le immagini registrate del tubo digerente vengono rielaborate
al computer.
Per quanto riguarda lo stomaco, però, vengono visualizzate solamente
alcune parti dello stomaco e questo non può bastare, ecco perché questa
pillola non può sostituire la gastroscopia.
Per il colon è la stessa cosa.
E’ invece molto utile per il piccolo intestino che, essendo molto stretto,
è più difficile che dalle immagini possa “scappare qualcosa”.
Questa
pillola è un esempio di alta tecnologia ma il medico deve interpretare le
informazioni raccolte senza però dimenticare la globalità dell’individuo.
Tra le due cose, alta tecnologia e clinica, occorre una stretta
collaborazione altrimenti si rischia di effettuare delle sovradiagnosi
eccessive, di sprecare troppo le risorse, di effettuare esami invasivi per
l’ammalato.
Se manca la clinica, se manca il medico in grado di mettere
insieme tutte le informazioni e i dati raccolti, l’ammalato si trova
sballottato da una parte e dall’altra senza poi avere una diagnosi certa.
L’APPARATO DIGERENTE
Dopo questa piccola premessa iniziamo a parlare di alcune delle principali
patologie gastroenterologiche.
E’ importante una introduzione di come è composto il tubo digerente.
L’apparato digerente inizia con la cavità orale e termina con lo sfintere
anale e consta di alcune parti.
La prima parte si chiama esofago. L’esofago è un organo di passaggio,
serve per trasportare il cibo dalla bocca allo stomaco.
Lo stomaco ha una
sua precisa funzione, quella di produrre, attraverso il succo gastrico,
l’acido cloridrico e la pepsina che servono alla digestione.
Il cardias è la valvola che chiude il passaggio tra l’esofago e lo stomaco
per impedire il più possibile il ritorno dei succhi gastrici dallo stomaco
all’esofago.
Questa funzione di bloccaggio è importante per salvaguardare la mucosa
dell’esofago che è molto diversa da quella dello stomaco.
L’ambiente
dell’esofago non è un ambiente acido ma alcalino ed ha una mucosa interna
molto sottile che serve solamente per il trasporto del cibo.
La mucosa
gastrica, al contrario, è abituata a contenere l’acidità gastrica.
Lo
stomaco è quindi un organo robusto creato per contenere gli acidi
gastrici.
Se il cardias non chiude bene si ha un ritorno del succo
gastrico nell’esofago, l’acido bagna il tratto dell’esofago e quindi si ha
bruciore di stomaco e molte altre manifestazioni cliniche digestive ed
extradigestive.
Questo disturbo è frequentissimo, si pensa che quasi il 30% della
popolazione manifesti bruciore di stomaco che si irradia fino alla gola.
Dopo lo stomaco si ha l’intestino che inizia proprio a livello del piloro,
la valvola che dà accesso al duodeno, prima porzione dell’intestino.
Ad
esso fa seguito l’intestino tenue (o piccolo intestino), l’intestino
crasso (o grosso intestino) suddiviso in intestino cieco, colon e
intestino retto.
IL REFLUSSO GASTROESOFAGEO
 Il reflusso gastroesofageo è come un iceberg:
il grosso della patologia è sommerso.
Questo disturbo interessa tantissime persone, si può presentare nei casi
di stress continuo oppure possono provocarlo i grassi o quando si è
mangiato troppo e si ha un eccessivo riempimento dello stomaco.
In genere,
la maggior parte delle persone per far passare il bruciore di stomaco si automedica, una minoranza invece con sintomi da reflusso un po’ più
frequenti, si rivolge al medico di famiglia.
La punta dell’iceberg è costituita dalle forme più complesse di reflusso
gastroesofageo che necessitano di una serie di indagini.
Un altro concetto importante: “una persona può avere bruciore di stomaco e
non avere nessuna patologia evidenziabile, anche la gastroscopia si
presenta normale”.
Ci sono, quindi, dei reflussi che causano bruciore ma
non è visibile la lesione.
E’ importante comunque in questi casi ricorrere
ad una gastroscopia.
Se si ha bruciore di stomaco senza lesione, si può
ricorrere alla cura a domanda, quando cioè se ne ha bisogno per sedare il
sintomo bruciore.
Se invece si fa parte del gruppo di persone che oltre al
bruciore di stomaco ha anche la lesione, l’ulcerazione, in pratica l’esofagite,
è necessario effettuare una cura a lungo termine, modulata a secondo della
gravità dell’esofagite; contrariamente, la malattia può progredire verso
complicanze fino ad arrivare al restringimento dell’esofago che impedisce
al cibo di passare nello stomaco o verso complicanze più serie come quelle
tumorali (ad esempio, l’esofago di Barrett che è una condizioni
precancerosa della mucosa dell’esofago che può trasformarsi in un
carcinoma dell’esofago).
Altre persone, al contrario, presentano ulcere all’esofago ma non ne hanno
i sintomi.
Effettuano magari la gastroscopia per familiarità oppure per
prevenzione senza sapere di avere effettivamente l’ulcera all’esofago.
Sintomi atipici
Il reflusso gastroesofageo dà come sintomi tipici il bruciore ma può dare
anche disturbi atipici che non fanno pensare al reflusso ma ad altri
apparati.
Si può presentare un fortissimo dolore al petto o al collo o al braccio
tanto da far pensare ad un infarto ma gli esami clinici risultano
perfettamente normali, hanno un esito negativo.
Non si tratta, in effetti, di un infarto ma di un reflusso gastroesofageo.
È, tuttavia, importante escludere sempre la patologia cardiaca per poi
fare la diagnosi di reflusso gastroesofageo.
Le sostanze chimiche, e in particolare l’acido contenuto nei succhi
gastrici, irritano i nervi dell’esofago che sono gli stessi che innervano
il cuore causando un dolore toracico.
C’è quindi un po’ di confusione nel capire la provenienza del dolore.
Alcune volte il reflusso gastroesofageo può provocare anche aritmie,
extrasistoli, tachicardie parossistiche;
spesso sottendono un cuore sano e sono causate da problemi di digestione
tra i quali il principale responsabile è il reflusso gastroesofageo.
Altre manifestazioni patologiche extradigestive dovute al reflusso
gastroesofageo sono: la faringite e la laringite, lo spasmo ai bronchi, la
bronchite asmatica soprattutto nei bambini piccoli.
Una persona crede di essere asmatico per una vita e poi invece scopre che
i suoi disturbi dipendevano dal reflusso gastroesofageo.
Molte persone
continuano ad assumere antibiotici perché hanno il faringe infiammato ma
non guariscono perché la causa non è infettiva ma chimica (reflusso di
acido e bile).
A volte anche i dolori ai denti, il dolore alle orecchie
dipendono dal riflusso gastroesofageo.
Una diagnosi corretta permette di
risolvere problematiche che sembrano a volte incompatibili con un buon
stile di vita. Ci sono tanti altri sintomi che dipendono dal reflusso gastroesofageo ad esempio il singhiozzo.
Il singhiozzo continuo ed
irrefrenabile molte volte è dovuto al reflusso gastroesofageo, oppure le
lesioni della lingua e delle labbra, la sudorazione notturna, talvolta
anche episodi di insonnia possono dipendere dal reflusso gastroesofageo.
Una tosse stizzosa, insistente oppure un senso di soffocamento notturno
improvviso possono essere dovuti ad un reflusso gastroesofageo.
I cibi e i farmaci da evitare
    
Alcuni cibi andrebbero completamente evitati da coloro che soffrono di
reflusso gastroesofageo, tra questi: menta, cioccolata, aglio e cipolla,
cibi ricchi di acidi come gli agrumi, l’aceto.
È importante che i grassi e
i fritti siano aboliti perché inibiscono il funzionamento della valvola
(cardias) tra esofago e stomaco la cui incontinenza è la principale causa
del reflusso di acido e di acido e bile nell’esofago.
Vi sono inoltre
molti farmaci che esplicano questa azione: la pillola anticonce z i o n a
l e , alcuni tranquillanti ansiolitici, i calcioantagonisti e i
nitroderivati, gli anticolinergici.
Ecco perché è importante capire se un dolore del petto deriva dal cuore
oppure dal reflusso gastroesofageo: se il dolore toracico dipende dal
cuore a causa di una insufficienza coronarica, oppure da una angina
pectoris, si cura con i calcioantagonisti e i nitroderivati.
Questi farmaci sono invece controindicati in caso di reflusso
gastroesofageo in quanto allargano ancora di più, indeboliscono ancora di
più questa valvola (cardias).
Gli antinfiammatori
Oltre al problema del cardias alcune sostanze irritano l’esofago e sono
gli antinfiammatori, l’aspirina, l’aspirinetta.
Si tratta di farmaci così
importanti che molti pazienti non possono farne a meno.
A maggiore ragione questi pazienti devono conoscere bene la condizione del
proprio stomaco.
Gli antinfiammatori danneggiano lo stomaco, possono anche far sanguinare.
E’ stato, infatti, dimostrato che la principale complicazione di questi
farmaci non è il reflusso gastroesofageo ma la formazione di ulcera e
anche di emorragie.
Nell’80% dei casi, questi farmaci provocano lesioni allo stomaco,
soprattutto nelle donne anziane.
Fortunatamente, la maggior parte di questo 80% è costituito da lesioni
asintomatiche, che non danno problemi.
E’ comunque da considerare che questi farmaci creano lesioni e in una
percentuale ridotta causano anche emorragie.
E’ stato, inoltre, dimostrato
scientificamente che assumendo gli antinfiammatori coloro che ospitano
nello stomaco l’Helicobacter
pylori
rischiano di sanguinare di più rispetto a coloro che non hanno l’Helicobacter
pylori.
Queste sono acquisizioni recenti ma importanti soprattutto per i pazienti
che debbono prendere determinati farmaci.
I rischi dei farmaci antinfiammatori aumentano in caso di: età avanzata,
una storia di ulcera, l’uso concomitante di cortisone, dosi alte di
antinfiammatori, l’uso concomitante di anticoagulanti, gravi malattie di
tipo sistemico.
Il nostro stomaco produce delle sostanze dette prostaglandine.
Le prostaglandine sono in tutto l’organismo e agiscono, ad esempio,
nell’infiammazione delle articolazioni.
Se un soggetto ha un ginocchio gonfio a causa di un’infiammazione, aumenta
il livello delle prostaglandine.
Si assumono gli antinfiammatori che abbassano le prostaglandine.
Nello stomaco però le prostaglandine hanno una funzione protettiva:
abbassando le prostaglandine il dolore scompare però "denudiamo" lo
stomaco, lo esponiamo al rischio di un possibile danno.
Di fronte ad un paziente con una emorragia digestiva che abbia le feci
nere come il caffè oppure un vomito caffeano, si deve correre urgentemente
all’ospedale.
La situazione si può evolvere in tanti modi: o è una cosa banale (piccola
ulcera superficiale) e l’emorragia si ferma da sola con uso di farmaci
appropriati oppure si tratta di una lesione con rottura di un vaso
sanguigno e si ha una emorragia massiva. Ora non si opera quasi mai.
Durante una gastroscopia introduciamo un sottile catetere con un ago, vi
inseriamo dentro dell’adrenalina creando dei “pomfi” intorno all’ulcera
con il vaso sanguinante e sia per effetto meccanico (compressione
del liquido iniettato “a croce” intorno al vaso), sia per effetto
farmacologico (l’adrenalina ha una azione vasocostrittrice) l’emorragia si
blocca.
Alcuni consigli
Lo svuotamento dello stomaco è importante per il reflusso gastroesofageo.
Lo stomaco si deve svuotare in fretta perché, se rimane per tanto tempo il
cibo nello stomaco, è più facile che si manifesti il reflusso
gastroesofageo.
Raccomandiamo in questi casi di fare pasti piccoli e più frequenti e,
soprattutto, dopo mangiato di non mettersi in poltrona. E’ un errore.
Anche se si è stanchi è bene camminare e la sera andare a letto dopo
due/tre ore che si è cenato.
Consigliamo sempre alle persone giovani in
età lavorativa di effettuare una abbondante colazione al mattino.
Un
grosso errore della popolazione italiana è di bere di corsa al mattino un
caffè, a pranzo di mangiare poco e poi di “abbuffarsi” la sera.
Dobbiamo,
al contrario, fare una abbondante colazione al mattino, un pasto frugale a
pranzo e una cena che deve essere leggera, soprattutto d’inverno quando
non si ha il tempo e la voglia di andare fuori; d’estate si può mangiare
qualcosa in più, magari un po’ presto.
Gli anglosassoni in questo hanno ragione: cenano la sera alle sei e mezzo,
per noi italiani questo è assurdo, se poi andiamo in meridione si cena
tardi, verso le 21,30/22,00. D’inverno, quando sono necessarie più calorie
si possono fare spuntini a metà mattino e pomeriggio.
Le complicanze e gli esami clinici
pH-metria
 Tra le complicanze causate dall’ulcera rammentiamo la stenosi che è poi il
restringimento dello stomaco dovuto alla cicatrizzazione dell’ulcera e
questa complicanza è tutt’altro che rara se la lesione è prossima al
piloro, la valvola che regola il passaggio del cibo nel duodeno.
Una volta le stenosi dovevano essere operate, oggi possono essere risolte
con la gastroscopia, con il paziente addirittura sveglio.
Si fanno
scorrere delle candele
(candele di “savary”), che sono di calibro crescente, nello stomaco fino a
riaprire la strada e il problema è risolto.
Nei casi più disperati di reflusso gastroesofageo c’è la possibilità di un
intervento di chirurgia laparoscopica, meno traumatica per la persona, per
la ricostruzione della valvola, avvolgendo intorno al cardias una sorta di
manicotto formato da una parte dello stomaco.
L’indice di soddisfazione dei pazienti che sono stati sottoposti ad un
intervento di chirurgia laparoscopica è molto alto: il 79% dei pazienti
risulta soddisfatto su 78 pazienti che sono stati operati a Parma negli
ultimi sette anni.
L’esame clinico utile per capire meglio il reflusso gastroesofageo è la
pH-metria: un tubicino sottile si introduce attraverso le narici fino allo
stomaco e si registra, come l’holter del cuore, il reflusso gastroesofageo
delle ventiquattro ore.
Attraverso quest’indagine è possibile capire il numero, l’entità e la
durata dei reflussi acidi.
In caso di aritmie per capire se dipendono dal
cuore o dal reflusso possiamo applicare contemporaneamente alla pH-metria
l’holter del cuore, un elettrocardiogramma continuo per 24 ore; dal
tracciato dell’elettrocardiogramma possiamo osservare, ad esempio, che il
paziente alla due e trenta ha avuto una serie di extrasistole, oppure una
aritmia.
Nel tracciato della pH-metria risulta alle due e trenta un notevole
reflusso gastroesofageo.
Da qui la diagnosi: le aritmie non dipendono dal cuore, è un problema di
reflusso gastroesofageo.
Le raccomandazioni che solitamente si forniscono: “mangi di meno, non
mangi grassi, la crema, la frutta acida la sera e quindi le cose si
potranno aggiustare”.
Si può anche eseguire una pH-metria terapeutica.
Ogni individuo rispetto
ad un farmaco ha una sua soggettività, non tutti rispondiamo allo stesso
modo.
La pHmetria viene effettuata sotto terapia e si può osservare, ad
esempio, che il dosaggio del farmaco antiacido prescritto non blocca
abbastanza l’acido e quindi è necessario raddoppiare il dosaggio.
La pH-metria ha quindi anche una sua precisa funzione terapeutica.
In pazienti affetti da malattie neurologiche come il morbo di Parkinson,
l’effettuazione di tale tipo di indagine può presentare difficoltà per
l'alterazione, a volte, del meccanismo della deglutizione.
Una altra complicanza da reflusso gastroesofageo è l’esofago di Barrett.
L’esofago continuando ad essere bagnato dall’acido si difende trasformando
la mucosa, il rivestimento interno, in mucosa di tipo gastrico, però,
purtroppo si è visto che questa trasformazione della mucosa dell’esofago è
una condizione precancerosa
ed è più facile che si formi nell’esofago un carcinoma.
Le persone che hanno l’esofago di Barrett devono essere controllate con
una gastroscopia ogni anno.
Se si individua un tumore allo stato iniziale
si guarisce bruciandolo con il laser. Ecco l’importanza della prevenzione.
Esiste un altro esame che si chiama manometria esofagea che affronta il
problema del reflusso nell’esofago dal
punto di vista motorio, la sonda non misura l’acidità ma le contrazioni
fisiologiche dell’esofago e l’attività dei suoi sfinteri.
Questo esame
viene effettuato in caso di operazione chirurgica.
Prima di intervenire
chirurgicamente sul cardias, è necessario verificare come si muove
l’esofago perché, se non si muove bene, si va a restringere la valvola del
cardias e il cibo poi non passa più.
Questo per dire l’importanza di effettuare tutta una serie di indagini che
oggi sono tutte bene computerizzate.
LA DIGESTIONE
I problemi di digestione non sempre sono dovuti allo stomaco ma vi possono
essere tante altre cause.
Una cattiva digestione può essere causata da:
- malattie gastroenterologiche (la pancreatite, la gastrite...);
- malattie metaboliche (la malattia della tiroide, il diabete mellito, le
malattie del collagene);
- malattie del sistema nervoso come la malattia di Parkinson.
La digestione gastrica fondamentalmente è la sintesi di:
a) motilità dello stomaco
b) secrezione di acido. La secrezione di acido è influenzata da fattori
ormonali, come la gastrina.
La gastrite
A 60-70 anni si pensa che oltre il 60-65% della popolazione abbia una
gastrite.
La gastrite può colpire tre diverse zone dello stomaco e quindi ha
caratteristiche completamente diverse:
-
I tipo o gastrite A,
colpisce la parte alta dello stomaco (Corpo-Fondo) sede delle ghiandole producenti l’acido gastrico.
Tutte le ghiandole vanno progressivamente incontro a distruzione e quindi
non producono più acido.
In questo caso è completamente errato assumere farmaci che bloccano
l’acido, si peggiora ancora di più le cose;
-
II tipo o gastrite B,
viene colpita la parte bassa dello stomaco che produce il muco, viene a
mancare la protezione dello stomaco. Si hanno bruciori di stomaco, si
forma l’ulcera duodenale. E’ importante assumere farmaci antiacido. Questa
è dovuta nell’80%- 90% dei casi all’Helicobacter pylori.
-
III tipo,
colpisce lo stomaco a chiazze, si forma l’ulcera gastrica.
L’ulcera
gastrica deve essere attentamente monitorata poiché, al contrario
dell’ulcera duodenale, può degenerare in un tumore.
L’Helicobacter pylori
 L’Helicobacter
pylori
(ossia del piloro) è stato scoperto nel 1982 ed ha cambiato completamente
la storia della gastroenterologia.
Una volta si diceva che l’ulcera era una malattia dovuta allo stress, oggi
si sa che l’ulcera nella maggior parte
dei casi è una malattia infettiva.
Gli ulcerosi togliendo il germe dell’Helicobacter
pylori guariscono completamente.
Per eliminare l’Helicobacter pylori occorre l’utilizzo di una triade di
antibiotici che determina la riuscita della terapia nel 90-92% dei casi.
Se a questa triade si associa la lattoferrina, avente una azione
antinfiammatoria, questa percentuale di successo sale al 97-98% dei casi.
L’infezione da Helicobacter pylori è molto diffusa, è stato stimato che è
presente nel 40-45% dei soggetti appartenenti alla fascia di età 45-50
anni.
L’Helicobacter pylori si trasmette per via etero-orale oppure oro-orale,
con le
goccioline di saliva.
Il germe dell’Helicobacter
pylori
si può individuare attraverso:
-
la
gastroscopia,
è l’esame migliore anche se è traumatizzante e pertanto non può
effettuarsi solamente per controllare l’esistenza dell’Helicobacter
pylori;
-
l’esame
del sangue,
questo esame ha meno valore. Nel sangue si trovano gli anticorpi i quali
segnalano che c’è oppure che c’è stata l’infezione. Taluni soggetti
presentano valori alti di anticorpi ma hanno già eliminato l’Helicobacter
pylori;
-
l’analisi
delle feci
i cui risultati hanno un significato sicuro perché se positivi significa
che il germe c’è;
-
il test
del respiro (breath test)
che ha una validità altissima come l’esame delle feci.
Questa infezione causa prima una gastrite acuta, poi una gastrite cronica
di grado variabile, e si può andare avanti fino al carcinoma gastrico.
Si ammala di carcinoma, però, solamente una minima quantità di soggetti o
per familiarità oppure acausa della particolare aggressività dell’Helicobacter
pylori.
Non tutti i ceppi di
Helicobacter pylori
sono uguali: qualcuno è meno aggressivo e qualcuno più aggressivo. L’Helicobacter
pylori
passando da un individuo all’altro si adatta all’ambiente e si modifica,
anche se non immediatamente.
L’Organizzazione mondiale della sanità nel
1994 ha definito l’Helicobacter
pylori
oncogeno di primo livello, sarà poi il medico a valutare a quali pazienti
è necessario togliere questo germe.
E’ anche importante determinare il
momento in cui compare l’infezione.
Nei paesi a basso sviluppo il contagio avviene addirittura in età
precocissima; c’era l’abitudine della mamma o della nonna di masticare il
cibo per poi darlo ai bambini. In questi paesi l’incidenza dell’infezione
da
Helicobacter pylori
è altissima, mentre l’incidenza è molto più bassa nei paesi
industrializzati.
L’esame che si effettua in corso di gastroscopia per l’individuazione
dell’Helicobacter
pylori
è molto banale.
Si preleva un pezzettino di mucosa gastrica, si inserisce in un boccetto,
se il liquido contenuto nel boccetto diventa rosso vuol dire che è
presente il germe dell’Helicobacter
pylori;
questo germe infatti produce una sostanza detta urea che ha un enzima (ureasi)
che scinde l’urea, si sviluppa una reazione chimica che cambia in colore
rosso il liquido contenuto nel boccetto.
Un altro sistema, ma è riservato
a pochi casi, è la cultura con antibiogramma, a cui si ricorre nei casi di
mancata eliminazione dell’Helicobacter
pylori,
nonostante le cure con gli antibiotici.
Si preleva un pezzettino di mucosa
gastrica che contiene l’Helicobacter
pylori,
lo si mette in un terreno di cultura e lo si saggia in vitro con i vari
antibiotici. Si individua così l’antibiotico più efficace da utilizzare
per l’eliminazione del germe.
A Mastricht si è tenuta un Consensus conference che ha stabilito in quali
casi è veramente importante eliminare dallo stomaco l’Helicobacter
pylori:
- in caso di ulcera gastrica o duodenale;
- in presenza di una ulcera sanguinante;
- in caso di linfoma legato alla mucosa gastrica;
- è auspicabile che venga tolto in presenza di gastriti soprattutto
severe;
- nei pazienti che hanno avuto una resezione per tumore allo stomaco;
- nei parenti di I grado di persone con tumore allo stomaco.
La terapia ha una durata di sette giorni i cui effetti collaterali possono
essere:
disturbi neurologici, diarrea, gusto metallico...
Non è detto, quindi, che l’Helicobacter
pylori
provochi il carcinoma gastrico ma
non è neanche vero che si possa escluderlo
del tutto, sicuramente in pochi casi può
contribuire al suo sviluppo e bisogna capire
il perché.
LE FASI DI GUARIGIONE DI UN ULCERA
UNO STUDIO CLINICO
Nel Comune di Felino, Parma, sono stati esaminati 2057 soggetti: 894
uomini e 1163 donne.
Ai partecipanti si è chiesto attraverso un
questionario quali erano le loro abitudini di vita, le abitudini
alimentari, le abitudini voluttuarie, se bevevano alcool, se fumavano,
come mangiavano, una anamnesi farmacologica dei medicinali che assumevano,
una anamnesi familiare, le malattie che avevano avuto e i sintomi che
presentavano.
A tutti sono stati effettuati esami del sangue, una
ecografia addominale. E’ stata effettuata in pratica un’indagine di
prevenzione generale sulla popolazione.
I risultati
E' emerso che il 27% degli uomini avevano i trigliceridi alti, più alti
rispetto alle donne, probabilmente perché gli uomini bevono più alcolici
delle donne.
Dico questo perché se si osservano i valori del colesterolo
che dipendono più da un fatto genetico che da un fatto alimentare, emerge
che i valori del colesterolo tra i due sessi corrispondono.
Le transaminasi: il 12% degli uomini presentava il valore delle transaminasi
alto e ciò significa una sofferenza al fegato. Queste persone presentano
il rischio di sviluppare in futuro un tumore al fegato legato ad epatite
cronica, cirrosi epatica in fase avanzata e da qui la necessità di essere
monitorati nel tempo. Abbiamo diagnosticato sette tumori; 57 donne e 81
uomini con l’epatite cronica; la presenza di calcoli alla cistifellea nel
13% delle donne e nell’8% degli uomini.
In molti casi la presenza di
calcoli è asintomatica, non è necessario il
ricorso ad operazioni chirurgiche.
I calcoli vanno operati soltanto se
causano coliche epatiche.
Attualmente c’è la possibilità di scioglierli
con gli acidi biliari quando sono piccoli e la cistifellea “concentra” ed
anche di togliergli con la endoscopia quando sono nel coledoco.
CALCOLI ALLA CISTIFELLEA
Per quanto
riguarda il peso corporeo della popolazione esaminata, le persone in
sottopeso, rispetto al peso ideale, erano molto poche; ben il 65% degli
uomini e il 50% delle donne è risultato in sovrappeso.
La frazione
matematica da applicare per valutare il peso è molto semplice: al
numeratore si indica il valore del peso, al denominatore si indica
l’altezza al quadrato.
Si confronta il risultato numerico ottenuto con i
seguenti parametri:
- sottopeso al di sotto del numero 18;
- normopeso dal numero 18 al numero 25;
- sovrappeso dal numero 25 al numero 30;
- obesi di primo grado dal numero 30 al numero 40;
- obesi di secondo grado sopra il numero 40.
Già nel sovrappeso le malattie cardiovascolari e tumorali raddoppiano,
nell’obesità triplicano o quadruplicano, ecco quindi l’importanza di
rimanere normopeso.
 
La dieta ideale
Una dieta ideale deve essere costituita per il 10-15 per cento delle
calorie totali da proteine (carne, pesce, uova); per il 55-60 per cento da
carboidrati (riso, pane, pasta, frutta, verdura) e per il rimanente 25-30
per cento da grassi (olio, burro).
Le proteine devono essere due terzi vegetali e un terzo animali.
L’olio di semi deve essere consumato a crudo; è ricco di acidi grassi
vegetali essenziali molto importanti.
La dieta in generale
Analizzati i risultati è emerso che la dieta nella popolazione esaminata è
composta:
- 43% di carboidrati anziché il 50-55% (si consuma meno pasta e pane);
- 38,2% di grassi anziché il 30%;
- 15% di proteine
Sono gli unici dati che si hanno della provincia di Parma e forse anche
dell’Italia del nord.
E’ evidente l’importanza di un intervento educazionale su questa popolazione per correggere queste abitudini.
LA STIPSI
 La stitichezza o stipsi oggi è stata studiata molto meglio che in passato,
attualmente sappiamo che esistono tre tipi di stitichezza dovuti ad un
intestino atonico, ad una ipermotilità dell’intestino e alla difficoltà di
spinta a defecare.
Questi tipi di stitichezza si possono intersecare fra di loro.
Il primo tipo di stitichezza interessa nella generalità dei casi i malati
parkinsoniani ed è causata da una alterazione della motilità
dell’intestino che è atonico, si muove poco.
La stitichezza può anche essere legata ad una ipermotilità dell’intestino
che si muove troppo.
La motilità del colon è propulsiva e contrattiva.
In
molte donne, soprattutto di giovane età, si può rilevare ad una visita
una corda coli; si avverte nell’addome come un cordone a sinistra, sono
forme di spasmi dovuti a tensione nervosa; il colon è irritabile con
componente spastica.
La stitichezza rettale è un problema di difficoltà di spinta, di
espulsione delle feci.
Molte volte pensiamo che la causa della stitichezza sia l’intestino che
non si muove, invece, in questo caso l’intestino si muove benissimo.
Tutto
procede bene fino al livello del retto, a quel punto non si riesce ad
espellere il contenuto fecale.
Molte patologie possono causare questo tipo
di stipsi (discesa del pavimento pelvico: durante la spinta per espellere
le feci, il pavimento pelvico, un insieme di muscoli del perineo, cala più
del normale per cui l’angolo ottuso che si deve formare per far scendere
le feci acquisisce un grado di
angolazione tale che impedisce di espellere le feci.
Questo succede spesso
nelle donne che hanno avuto gravidanze, ma anche a causa di altre
problematiche a carattere neurologico e psicosomatico).
Le fasi della defecazione
Quando si spinge per andare di corpo lavorano due sfinteri: lo sfintere
anale esterno che risponde alla volontà, lo
contraiamo quando abbiamo
bisogno di espellere, e lo sfintere anale interno che non è controllato
dalla volontà.
Lo sfintere anale interno per potersi rilassare ha bisogno di questo
riflesso: le feci arrivano nell’ampolla fecale, si spinge e lo sfintere
anale interno si rilascia. In taluni casi questo riflesso è paradosso, più
uno spinge e più lo sfintere anale interno si contrae, non si riesce ad
andare di corpo.
Un altro problema che può causare stitichezza rettale è la disensibilità
della parete del colon che si acquisisce da bambini. La mamma dovrebbe
educare il bambino ad andare di corpo, il bambino tende a reprimere lo
stimolo quando sta giocando. Abituandosi a trattenere le feci aumenta
sempre di più la quantità di feci
che evoca il riflesso ad evacuare. L’ampolla rettale diviene meno
sensibile.
Gli esami
per diagnosticare la stipsi
Mediante alcuni esami è possibile effettuare una prima diagnosi di
stitichezza: il paziente ingoia alcune
piccole palline, dopo due o tre giorni si effettua una lastra e si osserva
dove le palline sono raccolte.
Nel malato parkinsoniano probabilmente le palline si raccolgono nel settore di destra
dell’intestino.
Il malato parkinsoniano
presenta problemi di motilità anche intestinale, si deve cercare di fare
muovere di più l’intestino utilizzando al meglio i farmaci antiparkinson e
questo è il compito del neurologo.
Se invece il transito è regolare e le
feci si raccolgono nella ampolla, allora, si tratta di stipsi rettale ed è
necessario indagare con altri due esami: proctogramma o defecogramma e
monometria rettale.
Con il proctogramma si effettua una simulazione
dell’atto defecatorio con un palloncino pieno di bario, si osserva cosa
succede in quella zona.
L’altro esame è la monometria rettale che misura
la pressione dello sfintere anale, la pressione all’interno del retto:
viene misurato il riflesso inibitorio, la sensibilità della parete
intestinale allo stimolo defecatorio attraverso la pressione dell’acqua.
Una regola fondamentale: non utilizzare i
lassativi.
I lassativi distruggono le cellule intestinali.
E’ necessario soprattutto
nei giovani capire che tipo di stitichezza è e curarla.
La stitichezza
spastica della giovane donna si cura con una grande quantità di fibra,
molta crusca, mentre al malato parkinsoniano la fibra può dare fastidio
poiché si gonfia la parte di intestino cieco, può causare dolore.
Nell’intestino cieco si raccolgono le feci e lì c’è l’irradiazione di
tutte le terminazioni nervose, la fibra non va bene in quanto si gonfia, si raccoglie nel cieco
e non va avanti a causa della minore motilità intestinale, mentre la fibra
va bene per chi ha la contrazione spastica, la distensione evita che si
creino feci caprine a pallina.
Per la stitichezza rettale si può ricorrere
a rieducazioni fisiomotorie, praticate in ospedale con delle
elettrostimolazioni dello sfintere oppure con i microclismi e con le
supposte.
Nell’atonia intestinale la fibra non va bene.
Bisogna assumere sostanza
osmotiche mai i lassativi di contatto che irritano l’intestino.
L’intestino irritato si muove ma a lungo andare poi è sempre peggio.
E’
bene utilizzare lassativi di tipo osmotico che trattengono i liquidi
nell’intestino (azione osmotica) determinando così la formazione di una
massa fecale più
voluminosa e morbida.
Se una persona usa
da una vita i lassativi, non può aspettarsi
dall’oggi al domani un miglioramento
improvviso, è necessario ricorrere ad una
rieducazione dell’intestino.
I malati parkinsoniani fanno parte di quel
gruppo di pazienti con intestino atonico e
non hanno necessità né di irritarlo con il
lassativo da contatto, né con la crusca o
con la fibra.
Il Macrogol o polietilenglicole
va bene per i parkinsoniani
L’ideale per i pazienti parkinsoniani è il
macrogol o polietilenglicole,
una sostanza inerte di tipo osmotico. Assumere tutti i giorni, una bustina
il mattino e una la sera o anche di più (tre, quattro, cinque, secondo
il grado di stitichezza) di macrogol, non è assolutamente dannoso.
Il
vantaggio di queste sostanze è che non causano la perdita di elettroliti.
Gli altri tipi di lassativi possono invece far perdere elettroliti,
soprattutto il potassio che in una persona anziana è importantissimo per
il cuore.ì
Nella coloscopia si utilizzano quattro buste da un litro di macrogol, che
corrispondono a sedici bustine, teoricamente si possono assumere 16
bustine al giorno di macrogol.
Il macrogol può dare problemi al paziente occluso, in caso di stenosi.
Può aiutare, se non sussistono problemi di stomaco, il brodo di carne che
stimola la gastrina, un ormone avente un’azione peristaltogena e fa
muovere l’intestino; il caffè, se viene tollerato dallo stomaco, muove
l’intestino ad alcune persone però causa spasmi; l’alimentazione ricca di
fibra ma, attenzione, non per i parkinsoniani.
I semi di psyllium sono una
fibra più delicata della crusca ma se c’è una atonia importante non va
bene. Fa massa.
Si può comunque provare bevendo molto e vedere come si reagisce poiché
l’atonia dell’intestino non è totale, può interessare un piccolo segmento.
LA STIPSI
La
stipsi è un sintomo comune nel malato parkinsoniano ed è conseguenza del
rallentamento generale dell'attività motoria.
Se prima della diagnosi della malattia, la stipsi non rappresentava un
problema per il paziente, probabilmente lo diverrà in seguito.
Esaminiamo alcune delle cause che determinano la stipsi e quale
trattamento terapeutico deve seguire il malato.
Il normale funzionamento dell'intestino richiede:
a) un adeguato volume fecale;
b) una adeguata presenza di umidità nelle feci;
c) una normale contrazione della muscolatura intestinale.
Considerando nel suo insieme la patologia parkinsoniana, si può asserire
che più di un fattore è responsabile del disturbo della stipsi nel
malato.
Quasi tutti i farmaci usati normalmente per il trattamento di questa
malattia causano la stipsi.
Questo è particolarmente vero per i farmaci anticolinergici (triesifenidile, benzatropina o difenidramina). Questi
farmaci diminuiscono la secrezione di acido cloridrico nello stomaco di
circa il 15-25% e ciò provoca una minore contrazione della muscolatura
dell'intestino crasso per espellere le feci.
Assumendo tali farmaci il paziente può trovare giovamento per la
riduzione della rigidità e del tremore, ma gli effetti collaterali che si
possono manifestare causano secchezza della bocca, una diminuzione della
lacrimazione e la riduzione dell'umidità nelle feci con conseguente
difficoltà a defecare.
Oltre gli anticolinergici, molti altri farmaci
come la levodopa (levodopa+carbidopa), i dopaminoagonisti (pergolide,
bromocriptina, ...), le MAO-B inibitori (L-Deprenyl) si devono includere
fra i farmaci che causano questo disturbo. L'amantadina può anche
peggiorare la stipsi.
La diminuzione della motilità si riscontra, anche, durante il transito
del cibo nell'intestino e costituisce la prima causa della relazione
esistente fra malattia di Parkinson e stipsi.
Ciò non deve sorprendere.
Il rallentamento generale dell'attività
motoria interessa sia la muscolatura che controlla i movimenti degli arti
sia i muscoli minori che agiscono sulla funzionalità dell'esofago, dello
stomaco e dell'intestino. Una volta che la massa raggiunge l'intestino
retto, la difficoltà a defecare deriva dall'alterazione della muscolatura
che dovrebbe coordinare il movimento intestinale provocando la cosiddetta
spinta.
Cosa si può fare per mantenere normali le funzioni intestinali?
Si raccomanda di:
a) effettuare un corretto e continuo esercizio fisico;
b) introdurre una adeguata quantità di liquidi.
Un ottimo metodo è quello di bere una quantità di liquidi tale da poter
orinare ogni due ore. Occorre, poi, consumare alimenti ricchi di fibre
vegetali che accrescendo il volume delle feci, facilitano l'evacuazione.
Se si segue una dieta che comprende il consumo giornaliero di una certa
quantità di frutta o verdura (almeno 6-10 porzioni), ne trarrà
sicuramente beneficio la funzionalità intestinale.
Nel caso che tutto questo non risolva il problema della stipsi, bisogna,
allora, ricorrere a prodotti a base di fibre (vegetali o sintetiche), a
emollienti fecali e/o lassativi. I prodotti a base di fibre devono essere
assunti con molta acqua o altre bevande.
Essi, infatti, agiscono per rigonfiamento, trattenendo l'acqua nelle feci
e rendendole più voluminose e morbide, da cui deriva uno stimolo dolce
allo svuotamento. Sono controindicati, quindi, nei casi in cui sussista, a
livello intestinale, una insufficienza di liquidi.
Deve ritenersi valido, tra i lassativi di massa a base di fibra sintetica,
il calcio policarbofil, una fibra poliacrilica, inassorbibile.
Molto utili risultano anche gli emollienti fecali (vaselina, olio di
ricino, olio di oliva) che ammorbidiscono le scorie e lubrificano le
pareti intestinali favorendo in tal modo l'avanzamento delle feci ed
impediscono l'eccessivo assorbimento di acqua. Non vanno presi in
vicinanza dei pasti, perché hanno lo svantaggio di ostacolare
l'assorbimento delle vitamine solubili in olio (A,D,E,K).
Tra gli emollienti fecali, una ottima scelta è rappresentata dai
preparati di sodio (docusato di sodio), disponibili in diversi prodotti da
banco (Lambanol). Il lattulosio, somministrato in dosi comprese fra i 10 e
i 20 gr. al giorno, può essere efficace in alcuni pazienti.
Può essere anche utile ricorrere a un ciclo di prova con un
colino-mimetico come la cisapride, in grado di incrementare la motilità
intestinale. La dose normale di cisapride è di 5 mg 2 volte al giorno.
Durante il trattamento con cisapride i pazienti andrebbero sottoposti a un
più stretto monitoraggio per evidenziare un eventuale peggioramento della
sintomatologia parkinsoniana.
Alcune parole devono essere spese per i lassativi.
I lassativi veri e propri devono essere sempre utilizzati con moderazione
e per brevi periodi. Gli osmotici salini (con sali di magnesio) e
zuccherini (a base di lattulosio) agiscono richiamando più acqua nel
colon. Se però vengono usati per lunghi periodi possono provocare una
eccessiva perdita di sodio e di potassio. E' indicato, ad esempio, il
latte di magnesia. Ne bastano due cucchiai prima di andare a letto.
Non si consigliano, invece, i lassativi di contatto che stimolano
direttamente l'intestino irritando le pareti del colon e, per conseguenza,
provocano la contrazione della muscolatura.
Possono, infatti, dare origine a dolori addominali. Comunque, fra questi
sono preferibili quelli leggeri, tipo bisacodile (Dulcolax).
E' bene, inoltre, evitare l'uso frequente di clisteri che causano una
perdita corporea di liquidi e sali minerali.
Il ricorso al clistere deve essere effettuato sempre sotto controllo
medico.
L'apomorfina può essere considerata un'alternativa utile come farmaco di
salvataggio nei casi di stipsi grave durante i periodi "off".
In sintesi occorre:
1.
un adeguato apporto idrico (bere almeno 6-8 bicchieri di liquidi al
giorno);
2.
un adeguato apporto di fibre;
3.
una appropriata attività fisica;
4. stabilire abitudini regolari (defecazione programmata) nonché
rispettare i propri stimoli;
5. controllare, insieme al proprio medico, i farmaci assunti per
rimuoverne (se possibile) eventuali fattori che provocano la stipsi;
6. per scelte terapeutiche più aggressive nel trattamento della stipsi,
il paziente ne deve parlare con il medico.
|
Indicazioni
e controindicazioni dietetiche nella stipsi |
|
ALIMENTI
CONSENTITI |
ALIMENTI
CONTROINDICATI |
|
Pane
integrale, pane di segale |
Latte
e formaggi |
| Cavoli,
cavolfiori, spinaci lattuga,
indivia,
carote, sedano |
Cibi
salati (aringhe, prosciutto) |
| Prugne,
fichi, datteri, mele, arance,
pere, pesche |
Pasticceria
e spezie |
|
Riso,
pasta, orzo |
|
Tè,
cacao, cioccolata |
|
Frutta
secca |
ESEMPIO
DI RAZIONE DIETETICA DI 2400 KCAL PER STIPSI SEMPLICE
:
COLAZIONE
Té zuccherato
Pane integrale gr.
50
Frutta cotta gr. 200
PRANZO
Pasta al pomodoro gr.
60
Carne alla griglia gr. 80
Indivia gr. 300
Frutta cotta gr. 200
Pane integrale gr. 100
Olio gr. 20
CENA
Pasta in brodo gr.
60
Formaggio fresco gr. 50
Patate e carote all'olio gr.
300
Frutta cotta gr. 250
Pane integrale gr.
50
Olio gr. 15
LA
STIPSI NELL'ANZIANO
I disturbi dell'alveo costituiscono un fenomeno frequente nell'anziano
anche perché le modificazioni fisiologiche che l'apparato intestinale
subisce con l'invecchiamento, possono contribuire a rendere la persona più
esposta alle disfunzioni intestinali.
Le principali modificazioni sono:
- la perdita del tono della muscolatura della parete addominale;
- la riduzione dell'area di superficie (circa il 10%) dell'intestino
tenue;
- la riduzione della capacità di assorbimento di alcune sostanze
nutritive come i carboidrati, le proteine, l'acqua, i sali minerali;
- la ridotta secrezione di acido cloridrico con conseguente proliferazione
della flora batterica a livello della parte prossimale del piccolo
intestino;
- la perdita del tono dello sfintere dell'intestino crasso;
- la diminuzione del tono muscolare, della motilità e della
lubrificazione dell'intestino da parte delle ghiandole della mucosa; le
modificazioni della flora batterica intestinale con prevalenza di funghi e
di bacilli coliformi e diminuzione del numero di lattobacilli e di germi
anaerobi;
- la diminuzione della sensibilità della parete alla pressione
endoluminale.
E' quindi necessario valutare con cura:
- le abitudini per quanto riguarda la defecazione;
- la dieta (qualità e quantità del cibo);
- il consumo di liquidi;
- eventuali interventi chirurgici subiti in passato;
- le malattie intestinali (malattie infiammatorie croniche, tumori,
emorroidi, diverticoli);
- i sintomi (consistenza delle feci, borborigmi, flatulenza, tenesmo,
dolori addominali);
- i farmaci assunti quotidianamente o saltuariamente;
- l'ambiente di vita;
- il grado di attività fisica svolta;
- le abitudini familiari e culturali.
La visita medica dovrà comprendere:
- l'esame della cute (ricerca di segni di disidratazione);
- l'auscultazione e la palpazione dell'addome;
- l'esplorazione rettale;
- l'anamnesi farmacologica (es. uso di medicamenti per la cura del
Parkinson);
- l'esame delle funzioni mentali che deve riguardare i deficit sensoriali,
la memoria a breve termine, la capacità di giudizio, la capacità di
risolvere i problemi e/o di prendere decisioni quotidiane.
LA STIPSI
La stipsi viene definita come una situazione caratterizzata da tre aspetti
fondamentali:
- frequenza dell'alveo inferiore a 3 scariche/settimana;
- volume fecale minore di 35 gr/die;
- sensazione di svuotamento incompleto dopo la defecazione.
Molte persone hanno convinzioni sbagliate riguardo alla frequenza, alla
quantità e alla consistenza delle feci necessarie a stare in buona
salute; in realtà solo il 3% degli uomini ed il 2% delle donne di età
maggiore di 65 anni presenta un alveo stiptico, ossia una frequenza
inferiore a 3 scariche/settimana.
Da un punto di vista fisiopatologico la stipsi nell'anziano si può
distinguere in stipsi semplice e funzionale o idiopatica e stipsi
secondaria, legata a malattie organiche o a cause iatrogene.
La stipsi funzionale può essere legata a: dieta inadeguata,
malnutrizione, scarsa assunzione di liquidi, o a fattori igienico-sociali
quali: mancata risposta allo stimolo, servizi igienici inadeguati
(presenza di barriere architettoniche), ridotta attività fisica, scarsa
educazione sanitaria.
A ciò si aggiungono vari fattori fisiologici legati all'invecchiamento.
La causa più comune di stipsi funzionale è comunque rappresentata da
problemi relativi ad una corretta alimentazione.
Ad esempio nei soggetti
anziani la dieta è molto spesso inadeguata sia da un punto di vista
qualitativo (vengono in genere preferiti cibi di più semplice e rapida
preparazione) che da un punto di vista quantitativo.
L'anziano è portato
a consumare prevalentemente una dieta ricca di carboidrati raffinati
(farina bianca e zuccheri semplici), altamente digeribili e ad elevato
contenuto calorico.
Talvolta la dieta dell'anziano, soprattutto se questi
vive da solo, non è proporzionata e ben suddivisa nelle varie razioni
giornaliere, non riesce quindi ad evocare il riflesso gastroileocecale in
forma sufficientemente ripetuta, cosa fondamentale ai fini della
progressione del chilo fino al colon pelvico.
La dieta dell'anziano, inoltre, ha spesso un contenuto di scorie minore
rispetto a quello normalmente consigliato (100 mg. per Kg. di
alimentazione/die), con un conseguente rallentato transito intestinale ed
una riduzione del volume e della quantità di acidi organici nella massa
fecale.
Le feci, ristagnando nel colon, sono sottoposte ad un maggior
riassorbimento di acqua.
Ne conseguono feci dure e disidratate che vengono
eliminate con difficoltà e ad intervalli distanziati tra loro.
Tra le
altre cause responsabili della stipsi funzionale, particolare importanza
rivestono il ridotto apporto idrico, la vita sedentaria e la mancata
risposta allo stimolo in relazione a condizioni igieniche inadeguate (per
esempio ambienti freddi, difficoltà di accesso alla toilette, ecc...).
Il
diaframma, i muscoli della parete addominale, gli elevatori dell'ano
contraendosi determinano la pressione intraaddominale necessaria per
ottenere l'espulsione delle feci dal canale anale.
L'eventuale compromissione della forza contrattile di tali gruppi muscolari, come può
verificarsi nei soggetti anziani affetti da enfisema polmonare, fibrosi
polmonare, ernie diaframmatiche, ictus cerebri, può contribuire a
peggiorare la stipsi.
La
stipsi secondaria legata a malattie organiche o a
cause iatrogene è correlata a:
malattie
del sistema nervoso centrale:
- degenerative,
- vascolari,
- neoplastiche,
malattie
psichiche:
- sindrome depressiva,
- psicosi cronica,
- anoressia nervosa,
malattie
endocrine:
- diabete,
- ipotiroidismo,
malattie
del tubo digerente:
- dentizione carente,
- turbe della motilità intestinale (sclerodermia, amiloidosi),
- lesioni del colon e del retto: stenosi endoluminali (neoplasie,lesioni
infiammatorie), stenosi extraluminali (neoplasie, cisti, aderenze),
- lesioni anali (ipertono sfintere anale, emorroidi, ragadi, fistole ed
ascessi, prolasso mucoso).
Tali
patologie possono indurre stipsi attraverso una alterazione del meccanismo
propulsivo e attraverso alterazioni del riflesso della defecazione.
Tutti
i processi patologici responsabili di un danno nei meccanismi propulsivi
inducono la formazione di feci dure per un aumento del tempo di
esposizione della massa fecale ai normali processi di assorbimento della
parete intestinale.
Le lesioni infiammatorie del canale anale quali
ragadi, emorroidi, papilliti ed ulcere possono indurre stipsi da spasmo
dello sfintere anale.
Le malattie organiche dell'ano (retrazione fibrosa
dello sfintere, neoplasie, sfintere rigido, sfintere ipertrofico) possono
ridurre il lume e contribuire alla dischezia, ossia ad un disturbo del
meccanismo della defecazione spesso dovuto ad un alterato rilasciamento
dei muscoli striati del pavimento pelvico durante la defecazione.
Inoltre,
la paura che possa insorgere dolore durante la defecazione, per la
presenza di una ragade, ritarda il compimento del riflesso creando le
premesse all'instaurarsi di una stipsi.
Fondamentale è l'esplorazione
rettale che permette sia di evidenziare lesioni anali e rettali sia di
valutare il tono dello sfintere interno e la forza contrattile dello
sfintere esterno e dei muscoli puborettali.
Nei soggetti con disturbi
neurologici quali ictus cerebri o neuropatie periferiche o traumi del
midollo spinale si può avere un danno nella contrazione.
Nei casi in cui
è alterato il meccanismo della defecazione all'esplorazione rettale
l'ampolla si presenta piena di feci, mentre nei casi di atonia del colon o
sindrome del colon irritabile l'ampolla rettale può essere vuota.
La
stipsi è spesso legata all'assunzione di farmaci quali:
- antiacidi,
- antiparkinsoniani,
- preparati di ferro,
- analgesici,
- antiipertensivi (calcio-antagonisti, clonidina),
- sedativi,
- tranquillanti,
- antidepressivi,
- antiaritmici,
- simpatomimetici.
Alcuni
farmaci, quali i sali di calcio ed il ferro possono contribuire alla
comparsa di stipsi attraverso l'inibizione del riflesso peristaltico.
Sedativi, tranquillanti, antidepressivi ed antiparkinsoniani possono
indurre stipsi attraverso un effetto anticolinergico, ma possono
peggiorare le alterazioni dell'alvo riducendo lo stato di attenzione del
soggetto anziano, e riducendo il livello di attività fisica.
Anche l'uso
cronico di lassativi può portare ad una distruzione del plesso mienterico
del colon con conseguente alterazione della motilità intestinale e
stipsi.
Una stipsi ostinata non deve essere mai sottovalutata in quanto può
causare delle conseguenze molto serie:
- formazione di fecaloma;
- stato subocclusivo o occlusivo intestinale;
- dipendenza da farmaci lassativi;
- lesioni proctologiche (ragadi, emorroidi, papilliti, ulcere stercoracee);
- incontinenza fecale e/o urinaria.
Il fecaloma viene definito come una massa fecale di dimensioni
apprezzabili e di durezza aumentata presente nella parte distale del
colon. La formazione di un fecaloma richiede la presenza di una stipsi
cronica di qualunque natura che si associa ad una notevole disidratazione
della massa fecale per aumento del riassorbimento di acqua ed elettroliti,
con formazione di feci di consistenza aumentata. Alla palpazione
dell'addome, se non è presente una passiva distensione delle anse
intestinali, è possibile palpare una massa di grandezza variabile, di
consistenza dura, indolore, piuttosto mobile, prevalentemente in fossa
iliaca sinistra.
La stipsi, uno stato di subocclusione intestinale, dolori
e/o distensione addominale, perdita o ritenzione di urina, nausea, vomito,
feci liquide o poco formate leggera ipertemia, segni di disidratazione,
dolore toracico, dispnea, ipotensione, stato confusionale acuto, possono
essere tutte condizioni spia della presenza di un fecaloma a livello
dell'ampolla rettale e pertanto devono essere riconosciuti tempestivamente
dallo staff assistenziale.
Il trattamento consiste nell'attuare misure
atte al rammollimento ed alla disgregazione del fecaloma, in modo che poi
possa essere eliminato spontaneamente o con procedimenti manuali o
strumentali. I clisteri di glicerina o di vasellina o di acqua saponata
rappresentano il mezzo più sicuro per il rammollimento della massa
fecale. Nell'estrazione manuale con dito guantato coperto di vasellina,
previa dilatazione dello sfintere anale, si frammenta il fecaloma e si
estraggono i frammenti. In genere all'estrazione manuale si fanno seguire
ulteriori clisteri evacuativi. L'estrazione manuale deve essere effettuata
da personale adeguatamente preparato dato l'alto rischio di complicanze
quali la perforazione intestinale.
La stipsi prolungata, oltre a
rappresentare un problema organico importante, molto spesso è causa di
alterazioni psicologiche con modificazioni del tono dell'umore (ansia,
depressione, stato confusionale acuto).
Gli interventi preventivi e terapeutici si fondano su: un adeguato apporto
idrico; un adeguato regime dietetico; una "defecazione
programmata"; un corretto e continuo esercizio fisico; l'uso oculato
di lassativi o clisteri.
Un adeguato apporto idrico rappresenta uno dei metodi più appropriati per
la prevenzione e la cura della stipsi. E' necessario assumere 1500/2000
ml/giorno di liquidi, evitando l'uso di bevande ad effetto diuretico quali
tè, caffè, cioccolata, succo di pompelmo ed alcolici. Per stabilire
l'apporto idrico è necessario tenere presenti le eventuali patologie di
cui l'anziano è portatore, quali insufficienza cardiocircolatoria,
insufficienza renale, epatopatia cronica.
Il metodo più appropriato per
la prevenzione e la cura della stipsi consiste in
un adeguato apporto di
fibra dietetica, definita fisiologicamente come la parte di cibo vegetale
che non viene digerita nell'intestino tenue. Da un punto di vista chimico
essa è costituita da cellulosa, lignina, gomme, pectine, emicellulose ed
altri polisaccaridi. Le fibre dietetiche aumentano la massa fecale, il
contenuto di acqua e la velocità di transito nel colon.
Le persone anziane dovrebbero ingerire da 10 a 20 grammi di fibre al
giorno. Tale quantità la si può trovare, per esempio, in una tazza di
cereali integrali, in due fettine di pane integrale, in una porzione di
pasta o di riso, in due frutti, in due porzioni di verdure cotte e in tre
cucchiai di fagioli o di piselli. La verdura e la frutta fresca,
specialmente quella con la buccia, rappresentano delle forme importanti e
insostituibili di fibre. Tuttavia, a causa dei problemi della dentizione e
della masticazione, alcune persone possono non essere capaci di mangiare
la verdura e la frutta. In tal caso è possibile aggiungere alla dieta la
crusca, un sottoprodotto della macinatura del grano che contiene una
percentuale di fibre dietetiche superiore al 40%.
Inoltre, può essere utile suggerire di frazionare l'assunzione di cibo
durante la giornata; infatti il frazionamento permette una migliore
stimolazione del riflesso gastrodigiuno-colico ed inoltre, limitando il
tempo di permanenza del contenuto intestinale nel cieco ascendente, si
evita un eccessivo assorbimento di acqua e sodio e quindi la
disidratazione della massa fecale.
CONSIGLI
UTILI
Un intervento molto utile nei pazienti affetti da stipsi è la
"defecazione programmata". E' molto importante infatti
consigliare di avere un orario fisso, concedersi ogni giorno alla stessa
ora almeno dieci minuti per la defecazione. L'orario migliore è quello
subito dopo la prima colazione o i pasti principali, in modo da sfruttare
la stimolazione del riflesso gastro-colico.
Anche l'esercizio fisico è necessario per aumentare e mantenere la
peristalsi e, a questo scopo, camminare per 20-30 minuti al giorno
rappresenta sicuramente un buon esercizio. Per le persone disabili,
impossibilitate a camminare, è importante ricordare che anche gli
esercizi leggeri come sedersi nel letto, girarsi oppure muoversi rimanendo
seduti su una sedia possono agire positivamente sulla motilità
intestinale.
E' utile contrarre ritmicamente i muscoli dell'addome.
La dieta ricca di fibre, lo stabilire un ritmo regolare di defecazione, un
adeguato apporto idrico, un'appropriata attività fisica ottengono spesso
un ottimo successo nella prevenzione e nella cura della stipsi. Qualora
tali misure non farmacologiche da sole non bastassero, dovranno essere
integrate dall'uso di lassativi, farmaci che favoriscono la defecazione
aumentando il contenuto di acqua nelle feci e la velocità di transito del
contenuto intestinale. Grazie alle loro proprietà osmotiche ed idrofile
possono trattenere l'acqua e gli ettroliti nel lume intestinale,
riducendone l'assorbimento attraverso la mucosa. Inoltre, possono far
aumentare il transito con effetti diretti sulla motilità intestinale
facendo diminuire indirettamente l'assorbimento di elettroliti e di acqua
a causa del minor tempo di assorbimento.
I lassativi vanno sempre usati sotto controllo medico e bisognerà avere
cura di evitare l'uso indiscriminato dei cosiddetti preparati di
erboristeria, che sono quasi sempre più dannosi dei prodotti considerati
come farmaci.
PROF.
DOMENICO CUCINOTTA
Professore a contratto Università di Bologna
Specialista in Cardiologia,
Gerontologia e Geriatria, Medicina interna
Primario Divisione di Geriatria
Policlinico Sant'Orsola Malpighi- Bologna
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