ASSOCIAZIONE DI VOLONTARIATO A SOSTEGNO DEI MALATI DI MORBO DI PARKINSON

 

I problemi non motori: stipsi

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I problemi non motori

Stipsi e farmaci
Le malattie dell'apparato digerente: diagnosi e terapia
La stipsi
La stipsi nell'anziano

 


STIPSI E FARMACI
Dr. AUGUSTO SCAGLIONI - Neurologo
Azienda Ospedaliera di Parma, Ospedale di Vaio, Fiden
za

 La stipsi è un sintomo frequente nella malattia di Parkinson ed è probabilmente legato alla degenerazione del sistema autonomico, in particolare al plesso mioenterico la cui funzione è quella di regolare la normale peristalsi intestinale.
Il sistema nervoso autonomo è composto da due entità separate, che innervano la muscolatura liscia (quella degli organi interni) e provocano azioni opposte, il sistema simpatico e il sistema parasimpatico.
L’adrenalina e la noradrenalina sono i mediatori chimici del sistema simpatico, mentre l’acetilcolina è rilasciat
a dal sistema parasimpatico.
A livello dell’apparato digerente l’azione dell’acetilcolina è quella di aumentare la peristalsi e la secrezione gastro-intestinale e di rilasciare gli sfinteri, favorendo quindi il transito dei cibi nell’intestino e la loro eliminazione. L’adrenalina e la noradrenalina hanno invece azioni opposte.
La dopamina, il neuromediatore carente nel cervello dei malati parkinsoniani, può essere trasformata in periferia in noradrenalina quindi in adrenalina e provocare un rallentamento delle contrazioni intestinali, quindi favorire la stitichezza.
Tuttavia,
oggi, quasi tutti i farmaci contenenti la levodopa sono associati ad un inibitore periferico dell’enzima che la trasforma in dopamina per ridurne gli effetti indesiderati, come quello sopra accennato, oltre che per permettere che una maggiore quantità di sostanza attiva arrivi al cervello.
Da quanto esposto, è ovvio che i farmaci antiparkinsoniani possono influenzare la normale contrattilità intestinale. In particolare, gli anticolinergici (Akineton, Sormodren, Disipal, Artane, Tremaril…) rallentando la funzione intestinale, inducono stitichezza.
Alcuni antidepressivi triciclici, in particolar modo l’Amitriptilina (Laroxyl), possiedono anche un’azione anticolinergica, vanno quindi usati con cautela nei malati parkinsoniani.
La terapia farmacologica della stitichezza non è semplice, specie nel paziente anziano e parkinsoniano.
Il senso di gonfiore e di “cattiva digestione” che molti pazienti lamentano può in casi particolari, portare ad occlusioni intestinali legate all’accumulo di feci nell’intestino.
Questa è una situazione di emergenza che richiede una diagnosi radiologica ed un trattamento in ambito specialistico, essendo inefficaci e persino controindicati i comuni lassativi a base di citrati e di magnesia.
I farmaci procinetici (esempio Motilium) agiscono prevalentemente sulle porzioni prossimali dell’intestino, esofago e stomaco, sono quindi poco efficaci nel trattamento della stipsi.
E’ invece indicato un uso regolare di lattulosio (Laevolac
®, ecc.) lassativo osmotico che non viene assorbito nell’alto intestino e viene degradato nel colon facilitando l’evacuazione delle feci.
Con lo stesso meccanismo d’azione e con pari efficacia agisce il Selg
® (o lassativi similari) che deve essere assunto giornalmente alla dose di una bustina in 1000 cc di acqua.
Bisogna fare attenzione anche ad alcune regole codificate che non sempre sono vere per il paziente parkinsoniano.
In particolare, le fibre vegetali e la crusca, aumentando il volume delle feci, favoriscono l’evacuazione, ma in alcuni casi specifici vanno usate con cautela, poiché possono anche aumentare le occlusioni intestinali.
Infine, bisogna sottolineare che la difficoltà di evacuazione è anche legata ad una compromissione della capacità di rilassare il pavimento pelvico.
Questo può manifestarsi non solo per cause neurologiche ma anche per patologie di interesse chirurgico in sede locale che provocano dolore nell’atto della defecazione quali ragadi anali ed emorroidi.
In conclusione, un corretto trattamento della stipsi richiede innanzitutto una corretta diagnosi dei meccanismi che l’hanno provocata.
E’ importante che il malato ed il medico non trascurino questo sintomo, poiché può compromettere il corretto assorbimento dei farmaci ed in alcuni casi può accentuarsi fino a diventare una vera e propria emergenza clinica.


 


LE MALATTIE DELL’APPARATO DIGERENTE:
DIAGNOSI E TERAPIA

Prof. ANGELO FRANZÈ
Azienda Ospedaliera di Parma
Direttore di Gastroenterologia e del Dipartimento di Medicina 3 - Specialista in nutrizione

PREMESSA
Ho ricevuto questo invito da parte dell’Unione Parkinsoniani per parlarvi dei problemi gastroenterologici più comuni e, in particolare, dei problemi gastroenterologici del malato parkinsoniano.
Comunicare in medicina
Mi fa sempre molto piacere poter comunicare con le persone, con i malati, con le associazioni.
Credo che l’evento della comunicazione sia oggi fondamentale anche per il bene salute.
Troppo spesso è la mancanza di buona comunicazione che crea problemi.
Sintomi banali possono sottendere malattie a volte banali ma a volte anche malattie più serie.
Educare la popolazione ad una maggiore attenzione della propria salute è dovere di ogni medico.
La sanità oggi è cambiata molto e sta ancora cambiando, non so se dire per fortuna o purtroppo; il fatto è che deve fare continuamente i conti con le proprie risorse economiche e questo causa inevitabilmente dei cambiamenti.
Noi medici riteniamo però che prima di tutto venga l’ammalato.
Nella nuova organizzazione sanitaria è vero che è bene ottimizzare le risorse, utilizzarle al meglio però senza creare problemi all’ammalato.
Le malattie gastroenterologiche
Primo: visione unitaria del paziente

L’obiettivo di questa mia relazione è di parlare delle malattie gastroenterologiche che sono molto vaste, addirittura rappresentano il 25% di tutte le malattie.
In ogni tipo di patologia c’è un risvolto gastroenterologico.
Non è vero che se una persona ha il mal di pancia oppure ha bruciore di stomaco debba dipendere sempre dallo stomaco o dalla pancia, può dipendere da tante altre malattie.
Avere, quindi, la conoscenza dei problemi può aiutare tutti noi.
A Parma siamo riusciti a realizzare una perfetta fusione fra la componente ospedaliera e la componente universitaria che non troviamo in nessuna altra parte d’Italia.
Solitamente l’Università e gli ospedalieri non vanno molto d’accordo anche perché hanno obiettivi diversi da raggiungere: l’Università ha come obiettivo primario la ricerca e l’insegnamento, gli ospedalieri “in primis” devono assistere gli ammalati e in seconda istanza fanno ricerca e insegnamento.
Quando le due cose avvengono insieme si ha l’eccellenza.
Tant’è vero che Parma, e lo dimostrano i lavori scientifici presentati in questi ultimi anni ai convegni nazionali ed internazionali, è tra le città italiane che scientificamente ha prodotto di più.
Per un reparto ospedaliero come il nostro, poi, non è facile dedicarsi alla ricerca quando si è schiacciati dall’assistenza. Questo connubio ha anche permesso di organizzare nell’ambito ospedaliero scuole di specializzazione e si sono ottenuti ottimi risultati. Siamo guardati come un esempio importante da tutta l’Italia.
La sanità è cambiata da un punto di vista organizzativo ma è cambiata anche molto da un punto di vista strumentale e di diagnostica: oggi la medicina si è molto specializzata nei vari settori.
Il rischio però è che ricorrendo sempre più ad esami altamente specialistici si perda la visione unitaria del paziente.

La videocapsula

Una importante acquisizione, ad esempio, è la videocapsula e cioè una pillola con telecamera incorporata che si ingoia per visionare l’interno del tubo digerente; il suo utilizzo però ha delle precise indicazioni.
Al momento attuale, non essendo telecomandata, non sostituisce ancora né la gastroscopia, né la coloscopia che sono esami piuttosto invasivi. Questa pillola si raccoglie nelle feci, è quindi monouso, una volta utilizzata viene gettata via.
Le immagini registrate del tubo digerente vengono rielaborate al computer.
Per quanto riguarda lo stomaco, però, vengono visualizzate solamente alcune parti dello stomaco e questo non può bastare, ecco perché questa pillola non può sostituire la gastroscopia.
Per il colon è la stessa cosa.
E’ invece molto utile per il piccolo intestino che, essendo molto stretto, è più difficile che dalle immagini possa “scappare qualcosa”.
Questa pillola è un esempio di alta tecnologia ma il medico deve interpretare le informazioni raccolte senza però dimenticare la globalità dell’individuo.
Tra le due cose, alta tecnologia e clinica, occorre una stretta collaborazione altrimenti si rischia di effettuare delle sovradiagnosi eccessive, di sprecare troppo le risorse, di effettuare esami invasivi per l’ammalato.
Se manca la clinica, se manca il medico in grado di mettere insieme tutte le informazioni e i dati raccolti, l’ammalato si trova sballottato da una parte e dall’altra senza poi avere una diagnosi certa.

L’APPARATO DIGERENTE
Dopo questa piccola premessa iniziamo a parlare di alcune delle principali patologie gastroenterologiche.
E’ importante una introduzione di come è composto il tubo digerente.
L’apparato digerente inizia con la cavità orale e termina con lo sfintere anale e consta di alcune parti.
La prima parte si chiama esofago. L’esofago è un organo di passaggio, serve per trasportare il cibo dalla bocca allo stomaco.
Lo stomaco ha una sua precisa funzione, quella di produrre, attraverso il succo gastrico, l’acido cloridrico e la pepsina che servono alla digestione.
Il cardias è la valvola che chiude il passaggio tra l’esofago e lo stomaco per impedire il più possibile il ritorno dei succhi gastrici dallo stomaco all’esofago.
Questa funzione di bloccaggio è importante per salvaguardare la mucosa dell’esofago che è molto diversa da quella dello stomaco.
L’ambiente dell’esofago non è un ambiente acido ma alcalino ed ha una mucosa interna molto sottile che serve solamente per il trasporto del cibo.
La mucosa gastrica, al contrario, è abituata a contenere l’acidità gastrica.
Lo stomaco è quindi un organo robusto creato per contenere gli acidi gastrici.
Se il cardias non chiude bene si ha un ritorno del succo gastrico nell’esofago, l’acido bagna il tratto dell’esofago e quindi si ha bruciore di stomaco e molte altre manifestazioni cliniche digestive ed extradigestive.
Questo disturbo è frequentissimo, si pensa che quasi il 30% della popolazione manifesti bruciore di stomaco che si irradia fino alla gola.
Dopo lo stomaco si ha l’intestino che inizia proprio a livello del piloro, la valvola che dà accesso al duodeno, prima porzione dell’intestino.
Ad esso fa seguito l’intestino tenue (o piccolo intestino), l’intestino crasso (o grosso intestino) suddiviso in intestino cieco, colon e intestino retto.

IL REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Il reflusso gastroesofageo è come un iceberg: il grosso della patologia è sommerso.
Questo disturbo interessa tantissime persone, si può presentare nei casi di stress continuo oppure possono provocarlo i grassi o quando si è mangiato troppo e si ha un eccessivo riempimento dello stomaco.
In genere, la maggior parte delle persone per far passare il bruciore di stomaco si automedica, una minoranza invece con sintomi da reflusso un po’ più frequenti, si rivolge al medico di famiglia.
La punta dell’iceberg è costituita dalle forme più complesse di reflusso gastroesofageo che necessitano di una serie di indagini.
Un altro concetto importante: “una persona può avere bruciore di stomaco e non avere nessuna patologia evidenziabile, anche la gastroscopia si presenta normale”.
Ci sono, quindi, dei reflussi che causano bruciore ma non è visibile la lesione.
E’ importante comunque in questi casi ricorrere ad una gastroscopia.
Se si ha bruciore di stomaco senza lesione, si può ricorrere alla cura a domanda, quando cioè se ne ha bisogno per sedare il sintomo bruciore.
Se invece si fa parte del gruppo di persone che oltre al bruciore di stomaco ha anche la lesione, l’ulcerazione, in pratica l’esofagite, è necessario effettuare una cura a lungo termine, modulata a secondo della gravità dell’esofagite; contrariamente, la malattia può progredire verso complicanze fino ad arrivare al restringimento dell’esofago che impedisce al cibo di passare nello stomaco o verso complicanze più serie come quelle tumorali (ad esempio, l’esofago di Barrett che è una condizioni precancerosa della mucosa dell’esofago che può trasformarsi in un carcinoma dell’esofago).
Altre persone, al contrario, presentano ulcere all’esofago ma non ne hanno i sintomi.
Effettuano magari la gastroscopia per familiarità oppure per prevenzione senza sapere di avere effettivamente l’ulcera all’esofago.
Sintomi atipici
Il reflusso gastroesofageo dà come sintomi tipici il bruciore ma può dare anche disturbi atipici che non fanno pensare al reflusso ma ad altri apparati.
Si può presentare un fortissimo dolore al petto o al collo o al braccio tanto da far pensare ad un infarto ma gli esami clinici risultano perfettamente normali, hanno un esito negativo.
Non si tratta, in effetti, di un infarto ma di un reflusso gastroesofageo.
È, tuttavia, importante escludere sempre la patologia cardiaca per poi fare la diagnosi di reflusso gastroesofageo.
Le sostanze chimiche, e in particolare l’acido contenuto nei succhi gastrici, irritano i nervi dell’esofago che sono gli stessi che innervano il cuore causando un dolore toracico.
C’è quindi un po’ di confusione nel capire la provenienza del dolore.
Alcune volte il reflusso gastroesofageo può provocare anche aritmie, extrasistoli, tachicardie parossistiche; spesso sottendono un cuore sano e sono causate da problemi di digestione tra i quali il principale responsabile è il reflusso gastroesofageo.
Altre manifestazioni patologiche extradigestive dovute al reflusso gastroesofageo sono: la faringite e la laringite, lo spasmo ai bronchi, la bronchite asmatica soprattutto nei bambini piccoli.
Una persona crede di essere asmatico per una vita e poi invece scopre che i suoi disturbi dipendevano dal reflusso gastroesofageo.
Molte persone continuano ad assumere antibiotici perché hanno il faringe infiammato ma non guariscono perché la causa non è infettiva ma chimica (reflusso di acido e bile).
A volte anche i dolori ai denti, il dolore alle orecchie dipendono dal riflusso gastroesofageo.
Una diagnosi corretta permette di risolvere problematiche che sembrano a volte incompatibili con un buon stile di vita. Ci sono tanti altri sintomi che dipendono dal reflusso gastroesofageo ad esempio il singhiozzo.
Il singhiozzo continuo ed irrefrenabile molte volte è dovuto al reflusso gastroesofageo, oppure le lesioni della lingua e delle labbra, la sudorazione notturna, talvolta anche episodi di insonnia possono dipendere dal reflusso gastroesofageo. Una tosse stizzosa, insistente oppure un senso di soffocamento notturno improvviso possono essere dovuti ad un reflusso gastroesofageo.

I cibi e i farmaci da evitare


Alcuni cibi andrebbero completamente evitati da coloro che soffrono di reflusso gastroesofageo, tra questi: menta, cioccolata, aglio e cipolla, cibi ricchi di acidi come gli agrumi, l’aceto.
È importante che i grassi e i fritti siano aboliti perché inibiscono il funzionamento della valvola (cardias) tra esofago e stomaco la cui incontinenza è la principale causa del reflusso di acido e di acido e bile nell’esofago.
Vi sono inoltre molti farmaci che esplicano questa azione: la pillola anticonce z i o n a l e , alcuni tranquillanti ansiolitici, i calcioantagonisti e i nitroderivati, gli anticolinergici.
Ecco perché è importante capire se un dolore del petto deriva dal cuore oppure dal reflusso gastroesofageo: se il dolore toracico dipende dal cuore a causa di una insufficienza coronarica, oppure da una angina pectoris, si cura con i calcioantagonisti e i nitroderivati.
Questi farmaci sono invece controindicati in caso di reflusso gastroesofageo in quanto allargano ancora di più, indeboliscono ancora di più questa valvola (cardias).

Gli antinfiammatori
Oltre al problema del cardias alcune sostanze irritano l’esofago e sono gli antinfiammatori, l’aspirina, l’aspirinetta.
Si tratta di farmaci così importanti che molti pazienti non possono farne a meno.
A maggiore ragione questi pazienti devono conoscere bene la condizione del proprio stomaco.
Gli antinfiammatori danneggiano lo stomaco, possono anche far sanguinare. E’ stato, infatti, dimostrato che la principale complicazione di questi farmaci non è il reflusso gastroesofageo ma la formazione di ulcera e anche di emorragie.
Nell’80% dei casi, questi farmaci provocano lesioni allo stomaco, soprattutto nelle donne anziane.
Fortunatamente, la maggior parte di questo 80% è costituito da lesioni asintomatiche, che non danno problemi.
E’ comunque da considerare che questi farmaci creano lesioni e in una percentuale ridotta causano anche emorragie.
E’ stato, inoltre, dimostrato scientificamente che assumendo gli antinfiammatori coloro che ospitano nello stomaco l’
Helicobacter pylori rischiano di sanguinare di più rispetto a coloro che non hanno l’Helicobacter pylori.
Queste sono acquisizioni recenti ma importanti soprattutto per i pazienti che debbono prendere determinati farmaci.
I rischi dei farmaci antinfiammatori aumentano in caso di: età avanzata, una storia di ulcera, l’uso concomitante di cortisone, dosi alte di antinfiammatori, l’uso concomitante di anticoagulanti, gravi malattie di tipo sistemico.
Il nostro stomaco produce delle sostanze dette prostaglandine.
Le prostaglandine sono in tutto l’organismo e agiscono, ad esempio, nell’infiammazione delle articolazioni.
Se un soggetto ha un ginocchio gonfio a causa di un’infiammazione, aumenta il livello delle prostaglandine.
Si assumono gli antinfiammatori che abbassano le prostaglandine.
Nello stomaco però le prostaglandine hanno una funzione protettiva: abbassando le prostaglandine il dolore scompare però "denudiamo" lo stomaco, lo esponiamo al rischio di un possibile danno.
Di fronte ad un paziente con una emorragia digestiva che abbia le feci nere come il caffè oppure un vomito caffeano, si deve correre urgentemente all’ospedale.
La situazione si può evolvere in tanti modi: o è una cosa banale (piccola ulcera superficiale) e l’emorragia si ferma da sola con uso di farmaci appropriati oppure si tratta di una lesione con rottura di un vaso sanguigno e si ha una emorragia massiva. Ora non si opera quasi mai.
Durante una gastroscopia introduciamo un sottile catetere con un ago, vi inseriamo dentro dell’adrenalina creando dei “pomfi” intorno all’ulcera con il vaso sanguinante e sia per effetto meccanico (compressione del liquido iniettato “a croce” intorno al vaso), sia per effetto farmacologico (l’adrenalina ha una azione vasocostrittrice) l’emorragia si blocca.
Alcuni consigli
Lo svuotamento dello stomaco è importante per il reflusso gastroesofageo.
Lo stomaco si deve svuotare in fretta perché, se rimane per tanto tempo il cibo nello stomaco, è più facile che si manifesti il reflusso gastroesofageo.
Raccomandiamo in questi casi di fare pasti piccoli e più frequenti e, soprattutto, dopo mangiato di non mettersi in poltrona. E’ un errore.
Anche se si è stanchi è bene camminare e la sera andare a letto dopo due/tre ore che si è cenato.
Consigliamo sempre alle persone giovani in età lavorativa di effettuare una abbondante colazione al mattino.
Un grosso errore della popolazione italiana è di bere di corsa al mattino un caffè, a pranzo di mangiare poco e poi di “abbuffarsi” la sera.
Dobbiamo, al contrario, fare una abbondante colazione al mattino, un pasto frugale a pranzo e una cena che deve essere leggera, soprattutto d’inverno quando non si ha il tempo e la voglia di andare fuori; d’estate si può mangiare qualcosa in più, magari un po’ presto.
Gli anglosassoni in questo hanno ragione: cenano la sera alle sei e mezzo, per noi italiani questo è assurdo, se poi andiamo in meridione si cena tardi, verso le 21,30/22,00. D’inverno, quando sono necessarie più calorie si possono fare spuntini a metà mattino e pomeriggio.
Le complicanze e gli esami clinici                                                            pH-metria
Tra le complicanze causate dall’ulcera rammentiamo la stenosi che è poi il restringimento dello stomaco dovuto alla cicatrizzazione dell’ulcera e questa complicanza è tutt’altro che rara se la lesione è prossima al piloro, la valvola che regola il passaggio del cibo nel duodeno.
Una volta le stenosi dovevano essere operate, oggi possono essere risolte con la gastroscopia, con il paziente addirittura sveglio.
Si fanno scorrere delle candele (candele di “savary”), che sono di calibro crescente, nello stomaco fino a riaprire la strada e il problema è risolto.
Nei casi più disperati di reflusso gastroesofageo c’è la possibilità di un intervento di chirurgia laparoscopica, meno traumatica per la persona, per la ricostruzione della valvola, avvolgendo intorno al cardias una sorta di manicotto formato da una parte dello stomaco.
L’indice di soddisfazione dei pazienti che sono stati sottoposti ad un intervento di chirurgia laparoscopica è molto alto: il 79% dei pazienti risulta soddisfatto su 78 pazienti che sono stati operati a Parma negli ultimi sette anni.
L’esame clinico utile per capire meglio il reflusso gastroesofageo è la pH-metria: un tubicino sottile si introduce attraverso le narici fino allo stomaco e si registra, come l’holter del cuore, il reflusso gastroesofageo delle ventiquattro ore. Attraverso quest’indagine è possibile capire il numero, l’entità e la durata dei reflussi acidi.
In caso di aritmie per capire se dipendono dal cuore o dal reflusso possiamo applicare contemporaneamente alla pH-metria l’holter del cuore, un elettrocardiogramma continuo per 24 ore; dal tracciato dell’elettrocardiogramma possiamo osservare, ad esempio, che il paziente alla due e trenta ha avuto una serie di extrasistole, oppure una aritmia.
Nel tracciato della pH-metria risulta alle due e trenta un notevole reflusso gastroesofageo.
Da qui la diagnosi: le aritmie non dipendono dal cuore, è un problema di reflusso gastroesofageo.
Le raccomandazioni che solitamente si forniscono: “mangi di meno, non mangi grassi, la crema, la frutta acida la sera e quindi le cose si potranno aggiustare”.
Si può anche eseguire una pH-metria terapeutica.
Ogni individuo rispetto ad un farmaco ha una sua soggettività, non tutti rispondiamo allo stesso modo.
La pHmetria viene effettuata sotto terapia e si può osservare, ad esempio, che il dosaggio del farmaco antiacido prescritto non blocca abbastanza l’acido e quindi è necessario raddoppiare il dosaggio.
La pH-metria ha quindi anche una sua precisa funzione terapeutica.
In pazienti affetti da malattie neurologiche come il morbo di Parkinson, l’effettuazione di tale tipo di indagine può presentare difficoltà per l'alterazione, a volte, del meccanismo della deglutizione.
Una altra complicanza da reflusso gastroesofageo è l’esofago di Barrett.
L’esofago continuando ad essere bagnato dall’acido si difende trasformando la mucosa, il rivestimento interno, in mucosa di tipo gastrico, però, purtroppo si è visto che questa trasformazione della mucosa dell’esofago è una condizione precancerosa ed è più facile che si formi nell’esofago un carcinoma.
Le persone che hanno l’esofago di Barrett devono essere controllate con una gastroscopia ogni anno.
Se si individua un tumore allo stato iniziale si guarisce bruciandolo con il laser. Ecco l’importanza della prevenzione.
Esiste un altro esame che si chiama manometria esofagea che affronta il problema del reflusso nell’esofago dal punto di vista motorio, la sonda non misura l’acidità ma le contrazioni fisiologiche dell’esofago e l’attività dei suoi sfinteri.
Questo esame viene effettuato in caso di operazione chirurgica.
Prima di intervenire chirurgicamente sul cardias, è necessario verificare come si muove l’esofago perché, se non si muove bene, si va a restringere la valvola del cardias e il cibo poi non passa più.
Questo per dire l’importanza di effettuare tutta una serie di indagini che oggi sono tutte bene computerizzate.

LA DIGESTIONE
I problemi di digestione non sempre sono dovuti allo stomaco ma vi possono essere tante altre cause.
Una cattiva digestione può essere causata da:
- malattie gastroenterologiche (la pancreatite, la gastrite...);
- malattie metaboliche (la malattia della tiroide, il diabete mellito, le malattie del collagene);
- malattie del sistema nervoso come la malattia di Parkinson.
La digestione gastrica fondamentalmente è la sintesi di:
a) motilità dello stomaco
b) secrezione di acido. La secrezione di acido è influenzata da fattori ormonali, come la gastrina.
La gastrite
A 60-70 anni si pensa che oltre il 60-65% della popolazione abbia una gastrite.
La gastrite può colpire tre diverse zone dello stomaco e quindi ha caratteristiche completamente diverse:
-
I tipo o gastrite A, colpisce la parte alta dello stomaco (Corpo-Fondo) sede delle ghiandole producenti l’acido gastrico.
Tutte le ghiandole vanno progressivamente incontro a distruzione e quindi non producono più acido.
In questo caso è completamente errato assumere farmaci che bloccano l’acido, si peggiora ancora di più le cose;
-
II tipo o gastrite B, viene colpita la parte bassa dello stomaco che produce il muco, viene a mancare la protezione dello stomaco. Si hanno bruciori di stomaco, si forma l’ulcera duodenale. E’ importante assumere farmaci antiacido. Questa è dovuta nell’80%- 90% dei casi all’Helicobacter pylori.
-
III tipo, colpisce lo stomaco a chiazze, si forma l’ulcera gastrica.
L’ulcera gastrica deve essere attentamente monitorata poiché, al contrario dell’ulcera duodenale, può degenerare in un tumore.
L’Helicobacter pylori
L’Helicobacter pylori (ossia del piloro) è stato scoperto nel 1982 ed ha cambiato completamente la storia della gastroenterologia.
Una volta si diceva che l’ulcera era una malattia dovuta allo stress, oggi si sa che l’ulcera nella maggior parte dei casi è una malattia infettiva.
Gli ulcerosi togliendo il germe dell’Helicobacter pylori guariscono completamente.
Per eliminare l’Helicobacter pylori occorre l’utilizzo di una triade di antibiotici che determina la riuscita della terapia nel 90-92% dei casi.
Se a questa triade si associa la lattoferrina, avente una azione antinfiammatoria, questa percentuale di successo sale al 97-98% dei casi.
L’infezione da Helicobacter pylori è molto diffusa, è stato stimato che è presente nel 40-45% dei soggetti appartenenti alla fascia di età 45-50 anni.
L’Helicobacter pylori si trasmette per via etero-orale oppure oro-orale, con le
 goccioline di saliva.

Il germe dell’Helicobacter pylori si può individuare attraverso:
-
la gastroscopia, è l’esame migliore anche se è traumatizzante e pertanto non può effettuarsi solamente per controllare l’esistenza dell’Helicobacter pylori;
-
l’esame del sangue, questo esame ha meno valore. Nel sangue si trovano gli anticorpi i quali segnalano che c’è oppure che c’è stata l’infezione. Taluni soggetti presentano valori alti di anticorpi ma hanno già eliminato l’Helicobacter pylori;
-
l’analisi delle feci i cui risultati hanno un significato sicuro perché se positivi significa che il germe c’è;
- il test del respiro (breath test) che ha una validità altissima come l’esame delle feci.
Questa infezione causa prima una gastrite acuta, poi una gastrite cronica di grado variabile, e si può andare avanti fino al carcinoma gastrico.
Si ammala di carcinoma, però, solamente una minima quantità di soggetti o per familiarità oppure acausa della particolare aggressività dell’
Helicobacter pylori.
Non tutti i ceppi di
Helicobacter pylori sono uguali: qualcuno è meno aggressivo e qualcuno più aggressivo. L’Helicobacter pylori passando da un individuo all’altro si adatta all’ambiente e si modifica, anche se non immediatamente.
L’Organizzazione mondiale della sanità nel 1994 ha definito l’
Helicobacter pylori oncogeno di primo livello, sarà poi il medico a valutare a quali pazienti è necessario togliere questo germe.
E’ anche importante determinare il momento in cui compare l’infezione.

Nei paesi a basso sviluppo il contagio avviene addirittura in età precocissima; c’era l’abitudine della mamma o della nonna di masticare il cibo per poi darlo ai bambini. In questi paesi l’incidenza dell’infezione da Helicobacter pylori è altissima, mentre l’incidenza è molto più bassa nei paesi industrializzati.
L’esame che si effettua in corso di gastroscopia per l’individuazione dell’
Helicobacter pylori è molto banale.
Si preleva un pezzettino di mucosa gastrica, si inserisce in un boccetto, se il liquido contenuto nel boccetto diventa rosso vuol dire che è presente il germe dell’
Helicobacter pylori; questo germe infatti produce una sostanza detta urea che ha un enzima (ureasi) che scinde l’urea, si sviluppa una reazione chimica che cambia in colore rosso il liquido contenuto nel boccetto.
Un altro sistema, ma è riservato a pochi casi, è la cultura con antibiogramma, a cui si ricorre nei casi di mancata eliminazione dell’
Helicobacter pylori, nonostante le cure con gli antibiotici.
Si preleva un pezzettino di mucosa gastrica che contiene l’
Helicobacter pylori, lo si mette in un terreno di cultura e lo si saggia in vitro con i vari antibiotici. Si individua così l’antibiotico più efficace da utilizzare per l’eliminazione del germe.

A Mastricht si è tenuta un Consensus conference che ha stabilito in quali casi è veramente importante eliminare dallo stomaco l’
Helicobacter pylori:
- in caso di ulcera gastrica o duodenale;
- in presenza di una ulcera sanguinante;
- in caso di linfoma legato alla mucosa gastrica;
- è auspicabile che venga tolto in presenza di gastriti soprattutto severe;
- nei pazienti che hanno avuto una resezione per tumore allo stomaco;
- nei parenti di I grado di persone con tumore allo stomaco.

La terapia ha una durata di sette giorni i cui effetti collaterali possono essere: disturbi neurologici, diarrea, gusto metallico...
Non è detto, quindi, che l’
Helicobacter pylori provochi il carcinoma gastrico ma non è neanche vero che si possa escluderlo del tutto, sicuramente in pochi casi può contribuire al suo sviluppo e bisogna capire il perché.

LE FASI DI GUARIGIONE DI UN ULCERA

 
 


UNO STUDIO CLINICO

Nel Comune di Felino, Parma, sono stati esaminati 2057 soggetti: 894 uomini e 1163 donne.
Ai partecipanti si è chiesto attraverso un questionario quali erano le loro abitudini di vita, le abitudini alimentari, le abitudini voluttuarie, se bevevano alcool, se fumavano, come mangiavano, una anamnesi farmacologica dei medicinali che assumevano, una anamnesi familiare, le malattie che avevano avuto e i sintomi che presentavano.
A tutti sono stati effettuati esami del sangue, una ecografia addominale. E’ stata effettuata in pratica un’indagine di prevenzione generale sulla popolazione.
I risultati
E'  emerso che il 27% degli uomini avevano i trigliceridi alti, più alti rispetto alle donne, probabilmente perché gli uomini bevono più alcolici delle donne.
Dico questo perché se si osservano i valori del colesterolo che dipendono più da un fatto genetico che da un fatto alimentare, emerge che i valori del colesterolo tra i due sessi corrispondono.
Le transaminasi: il 12% degli uomini presentava il valore delle transaminasi alto e ciò significa una sofferenza al fegato. Queste persone presentano il rischio di sviluppare in futuro un tumore al fegato legato ad epatite cronica, cirrosi epatica in fase avanzata e da qui la necessità di essere monitorati nel tempo. Abbiamo diagnosticato sette tumori; 57 donne e 81 uomini con l’epatite cronica; la presenza di calcoli alla cistifellea nel 13% delle donne e nell’8% degli uomini.

In molti casi la presenza di calcoli è asintomatica, non è necessario il ricorso ad operazioni chirurgiche.
I calcoli vanno operati soltanto se causano coliche epatiche.
Attualmente c’è la possibilità di scioglierli con gli acidi biliari quando sono piccoli e la cistifellea “concentra” ed anche di togliergli con la endoscopia quando sono nel coledoco.                                            
                                                                                                                                    
   CALCOLI ALLA CISTIFELLEA

Per quanto riguarda il peso corporeo della popolazione esaminata, le persone in sottopeso, rispetto al peso ideale, erano molto poche; ben il 65% degli uomini e il 50% delle donne è risultato in sovrappeso.
La frazione matematica da applicare per valutare il peso è molto semplice: al numeratore si indica il valore del peso, al denominatore si indica l’altezza al quadrato.
Si confronta il risultato numerico ottenuto con i seguenti parametri:
- sottopeso al di sotto del numero 18;
- normopeso dal numero 18 al numero 25;
- sovrappeso dal numero 25 al numero 30;
- obesi di primo grado dal numero 30 al numero 40;
- obesi di secondo grado sopra il numero 40.
Già nel sovrappeso le malattie cardiovascolari e tumorali raddoppiano, nell’obesità triplicano o quadruplicano, ecco quindi l’importanza di rimanere normopeso.
La dieta ideale
Una dieta ideale deve essere costituita per il 10-15 per cento delle calorie totali da proteine (carne, pesce, uova); per il 55-60 per cento da carboidrati (riso, pane, pasta, frutta, verdura) e per il rimanente 25-30 per cento da grassi (olio, burro).
Le proteine devono essere due terzi vegetali e un terzo animali.
L’olio di semi deve essere consumato a crudo; è ricco di acidi grassi vegetali essenziali molto importanti.
La dieta in generale
Analizzati i risultati è emerso che la dieta nella popolazione esaminata è composta:
- 43% di carboidrati anziché il 50-55% (si consuma meno pasta e pane);
- 38,2% di grassi anziché il 30%;
- 15% di proteine
Sono gli unici dati che si hanno della provincia di Parma e forse anche dell’Italia del nord.
E’ evidente l’importanza di un intervento educazionale su questa popolazione per correggere queste abitudini.

LA STIPSI
La stitichezza o stipsi oggi è stata studiata molto meglio che in passato, attualmente sappiamo che esistono tre tipi di stitichezza dovuti ad un intestino atonico, ad una ipermotilità dell’intestino e alla difficoltà di spinta a defecare.
Questi tipi di stitichezza si possono intersecare fra di loro.
Il primo tipo di stitichezza interessa nella generalità dei casi i malati parkinsoniani ed è causata da una alterazione della motilità dell’intestino che è atonico, si muove poco.
La stitichezza può anche essere legata ad una ipermotilità dell’intestino che si muove troppo.
La motilità del colon è propulsiva e contrattiva.
In molte donne, soprattutto di giovane età, si può rilevare ad una visita una corda coli; si avverte nell’addome come un cordone a sinistra, sono forme di spasmi dovuti a tensione nervosa; il colon è irritabile con componente spastica.
La stitichezza rettale è un problema di difficoltà di spinta, di espulsione delle feci.
Molte volte pensiamo che la causa della stitichezza sia l’intestino che non si muove, invece, in questo caso l’intestino si muove benissimo.
Tutto procede bene fino al livello del retto, a quel punto non si riesce ad espellere il contenuto fecale.
Molte patologie possono causare questo tipo di stipsi (discesa del pavimento pelvico: durante la spinta per espellere le feci, il pavimento pelvico, un insieme di muscoli del perineo, cala più del normale per cui l’angolo ottuso che si deve formare per far scendere le feci acquisisce un grado di angolazione tale che impedisce di espellere le feci.
Questo succede spesso nelle donne che hanno avuto gravidanze, ma anche a causa di altre problematiche a carattere neurologico e psicosomatico).

Le fasi della defecazione
Quando si spinge per andare di corpo lavorano due sfinteri: lo sfintere anale esterno che risponde alla volontà, lo
contraiamo quando abbiamo bisogno di espellere, e lo sfintere anale interno che non è controllato dalla volontà.
Lo sfintere anale interno per potersi rilassare ha bisogno di questo riflesso: le feci arrivano nell’ampolla fecale, si spinge e lo sfintere anale interno si rilascia. In taluni casi questo riflesso è paradosso, più uno spinge e più lo sfintere anale interno si contrae, non si riesce ad andare di corpo.

Un altro problema che può causare stitichezza rettale è la disensibilità della parete del colon che si acquisisce da bambini. La mamma dovrebbe educare il bambino ad andare di corpo, il bambino tende a reprimere lo stimolo quando sta giocando. Abituandosi a trattenere le feci aumenta sempre di più la quantità di feci che evoca il riflesso ad evacuare. L’ampolla rettale diviene meno sensibile.
Gli esami per diagnosticare la stipsi
Mediante alcuni esami è possibile effettuare una prima diagnosi di stitichezza: il paziente ingoia alcune piccole palline, dopo due o tre giorni si effettua una lastra e si osserva dove le palline sono raccolte.                                                                                                 

Nel malato parkinsoniano
probabilmente le palline si raccolgono nel settore di destra dell’intestino.
Il malato parkinsoniano presenta problemi di motilità anche intestinale, si deve cercare di fare muovere di più l’intestino utilizzando al meglio i farmaci antiparkinson e questo è il compito del neurologo.
Se invece il transito è regolare e le feci si raccolgono nella ampolla, allora, si tratta di stipsi rettale ed è necessario indagare con altri due esami: proctogramma o defecogramma e monometria rettale.
Con il proctogramma si effettua una simulazione dell’atto defecatorio con un palloncino pieno di bario, si osserva cosa succede in quella zona.
L’altro esame è la monometria rettale che misura la pressione dello sfintere anale, la pressione all’interno del retto: viene misurato il riflesso inibitorio, la sensibilità della parete intestinale allo stimolo defecatorio attraverso la pressione dell’acqua.
Una regola fondamentale: non utilizzare i lassativi.
I lassativi distruggono le cellule intestinali.
 E’ necessario soprattutto nei giovani capire che tipo di stitichezza è e curarla.

 La stitichezza spastica della giovane donna si cura con una grande quantità di fibra, molta crusca, mentre al malato parkinsoniano la fibra può dare fastidio poiché si gonfia la parte di intestino cieco, può causare dolore.
Nell’intestino cieco si raccolgono le feci e lì c’è l’irradiazione di tutte le terminazioni nervose, la fibra non va bene in quanto si gonfia, si raccoglie nel cieco e non va avanti a causa della minore motilità intestinale, mentre la fibra va bene per chi ha la contrazione spastica, la distensione evita che si creino feci caprine a pallina.
Per la stitichezza rettale si può ricorrere a rieducazioni fisiomotorie, praticate in ospedale con delle elettrostimolazioni dello sfintere oppure con i microclismi e con le supposte
.
Nell’atonia intestinale la fibra non va bene.
Bisogna assumere sostanza osmotiche mai i lassativi di contatto che irritano l’intestino. L’intestino irritato si muove ma a lungo andare poi è sempre peggio.
E’ bene utilizzare lassativi di tipo osmotico che trattengono i liquidi nell’intestino (azione osmotica) determinando così la formazione di una massa fecale più voluminosa e morbida.
Se una persona usa da una vita i lassativi, non può aspettarsi dall’oggi al domani un miglioramento improvviso, è necessario ricorrere ad una rieducazione dell’intestino.
I malati parkinsoniani fanno parte di quel gruppo di pazienti con intestino atonico e non hanno necessità né di irritarlo con il lassativo da contatto, né con la crusca o con la fibra.

Il Macrogol o polietilenglicole va bene per i parkinsoniani
L’ideale per i pazienti parkinsoniani è il macrogol o polietilenglicole, una sostanza inerte di tipo osmotico. Assumere tutti i giorni, una bustina il mattino e una la sera o anche di più (tre, quattro, cinque, secondo il grado di stitichezza) di macrogol, non è assolutamente dannoso.
Il vantaggio di queste sostanze è che non causano la perdita di elettroliti.
Gli altri tipi di lassativi possono invece far perdere elettroliti, soprattutto il potassio che in una persona anziana è importantissimo per il cuore.ì
Nella coloscopia si utilizzano quattro buste da un litro di macrogol, che corrispondono a sedici bustine, teoricamente si possono assumere 16 bustine al giorno di macrogol.
Il macrogol può dare problemi al paziente occluso, in caso di stenosi.
Può aiutare, se non sussistono problemi di stomaco, il brodo di carne che stimola la gastrina, un ormone avente un’azione peristaltogena e fa muovere l’intestino; il caffè, se viene tollerato dallo stomaco, muove l’intestino ad alcune persone però causa spasmi; l’alimentazione ricca di fibra ma, attenzione, non per i parkinsoniani.
I semi di psyllium sono una fibra più delicata della crusca ma se c’è una atonia importante non va bene. Fa massa.
Si può comunque provare bevendo molto e vedere come si reagisce poiché l’atonia dell’intestino non è totale, può interessare un piccolo segmento.



LA STI
PSI  

La stipsi è un sintomo comune nel malato parkinsoniano ed è conseguenza del rallentamento generale dell'attività motoria.
Se prima della diagnosi della malattia, la stipsi non rappresentava un problema per il paziente, probabilmente lo diverrà in seguito.
Esaminiamo alcune delle cause che determinano la stipsi e quale trattamento terapeutico deve seguire il malato.
Il normale funzionamento dell'intestino richiede:
a) un adeguato volume fecale;
b) una adeguata presenza di umidità nelle feci;
c) una normale contrazione della muscolatura intestinale.


Considerando nel suo insieme la patologia parkinsoniana, si può asserire che più di un fattore è responsabile del disturbo della stipsi nel malato.
Quasi tutti i farmaci usati normalmente per il trattamento di questa malattia causano la stipsi.
Questo è particolarmente vero per i farmaci anticolinergici (triesifenidile, benzatropina o difenidramina). Questi farmaci diminuiscono la secrezione di acido cloridrico nello stomaco di circa il 15-25% e ciò provoca una minore contrazione della muscolatura dell'intestino crasso per espellere le feci.
Assumendo tali farmaci il paziente può trovare giovamento per la riduzione della rigidità e del tremore, ma gli effetti collaterali che si possono manifestare causano secchezza della bocca, una diminuzione della lacrimazione e la riduzione dell'umidità nelle feci con conseguente difficoltà a defecare.
Oltre gli anticolinergici, molti altri farmaci come la levodopa (levodopa+carbidopa), i dopaminoagonisti (pergolide, bromocriptina, ...), le MAO-B inibitori (L-Deprenyl) si devono includere fra i farmaci che causano questo disturbo. L'amantadina può anche peggiorare la stipsi.
La diminuzione della motilità si riscontra, anche, durante il transito del cibo nell'intestino e costituisce la prima causa della relazione esistente fra malattia di Parkinson e stipsi.
Ciò non deve sorprendere.
Il rallentamento generale dell'attività motoria interessa sia la muscolatura che controlla i movimenti degli arti sia i muscoli minori che agiscono sulla funzionalità dell'esofago, dello stomaco e dell'intestino. Una volta che la massa raggiunge l'intestino retto, la difficoltà a defecare deriva dall'alterazione della muscolatura che dovrebbe coordinare il movimento intestinale provocando la cosiddetta spinta.

Cosa si può fare per mantenere normali le funzioni intestinali?

Si raccomanda di:
a) effettuare un corretto e continuo esercizio fisico;
b) introdurre una adeguata quantità di liquidi.

Un ottimo metodo è quello di bere una quantità di liquidi tale da poter orinare ogni due ore. Occorre, poi, consumare alimenti ricchi di fibre vegetali che accrescendo il volume delle feci, facilitano l'evacuazione. Se si segue una dieta che comprende il consumo giornaliero di una certa quantità di frutta o verdura (almeno 6-10 porzioni), ne trarrà sicuramente beneficio la funzionalità intestinale.
Nel caso che tutto questo non risolva il problema della stipsi, bisogna, allora, ricorrere a prodotti a base di fibre (vegetali o sintetiche), a emollienti fecali e/o lassativi. I prodotti a base di fibre devono essere assunti con molta acqua o altre bevande.
Essi, infatti, agiscono per rigonfiamento, trattenendo l'acqua nelle feci e rendendole più voluminose e morbide, da cui deriva uno stimolo dolce allo svuotamento. Sono controindicati, quindi, nei casi in cui sussista, a livello intestinale, una insufficienza di liquidi.
Deve ritenersi valido, tra i lassativi di massa a base di fibra sintetica, il calcio policarbofil, una fibra poliacrilica, inassorbibile.
Molto utili risultano anche gli emollienti fecali (vaselina, olio di ricino, olio di oliva) che ammorbidiscono le scorie e lubrificano le pareti intestinali favorendo in tal modo l'avanzamento delle feci ed impediscono l'eccessivo assorbimento di acqua. Non vanno presi in vicinanza dei pasti, perché hanno lo svantaggio di ostacolare l'assorbimento delle vitamine solubili in olio (A,D,E,K).
Tra gli emollienti fecali, una ottima scelta è rappresentata dai preparati di sodio (docusato di sodio), disponibili in diversi prodotti da banco (Lambanol). Il lattulosio, somministrato in dosi comprese fra i 10 e i 20 gr. al giorno, può essere efficace in alcuni pazienti.
Può essere anche utile ricorrere a un ciclo di prova con un colino-mimetico come la cisapride, in grado di incrementare la motilità intestinale. La dose normale di cisapride è di 5 mg 2 volte al giorno. Durante il trattamento con cisapride i pazienti andrebbero sottoposti a un più stretto monitoraggio per evidenziare un eventuale peggioramento della sintomatologia parkinsoniana.

Alcune parole devono essere spese per i lassativi.

I lassativi veri e propri devono essere sempre utilizzati con moderazione e per brevi periodi. Gli osmotici salini (con sali di magnesio) e zuccherini (a base di lattulosio) agiscono richiamando più acqua nel colon. Se però vengono usati per lunghi periodi possono provocare una eccessiva perdita di sodio e di potassio. E' indicato, ad esempio, il latte di magnesia. Ne bastano due cucchiai prima di andare a letto.
Non si consigliano, invece, i lassativi di contatto che stimolano direttamente l'intestino irritando le pareti del colon e, per conseguenza, provocano la contrazione della muscolatura.
Possono, infatti, dare origine a dolori addominali. Comunque, fra questi sono preferibili quelli leggeri, tipo bisacodile (Dulcolax).
E' bene, inoltre, evitare l'uso frequente di clisteri che causano una perdita corporea di liquidi e sali minerali.
Il ricorso al clistere deve essere effettuato sempre sotto controllo medico.
L'apomorfina può essere considerata un'alternativa utile come farmaco di salvataggio nei casi di stipsi grave durante i periodi "off".
In sintesi occorre:
1. un adeguato apporto idrico (bere almeno 6-8 bicchieri di liquidi al giorno);
2. un adeguato apporto di fibre;
3. una appropriata attività fisica;
4. stabilire abitudini regolari (defecazione programmata) nonché rispettare i propri stimoli;
5. controllare, insieme al proprio medico, i farmaci assunti per rimuoverne (se possibile) eventuali fattori che provocano la stipsi;
6. per scelte terapeutiche più aggressive nel trattamento della stipsi, il paziente ne deve parlare con il medico.

Indicazioni e controindicazioni dietetiche nella stipsi

ALIMENTI CONSENTITI

ALIMENTI CONTROINDICATI

Pane integrale, pane di segale Latte e formaggi
Cavoli, cavolfiori, spinaci lattuga, indivia, carote, sedano Cibi salati (aringhe, prosciutto)
Prugne, fichi, datteri, mele, arance, pere, pesche Pasticceria e spezie
Riso, pasta, orzo
Tè, cacao, cioccolata
Frutta secca

ESEMPIO DI RAZIONE DIETETICA DI 2400 KCAL PER STIPSI SEMPLICE :
COLAZIONE

               
Té zuccherato            
                Pane integrale gr.  50
                Frutta cotta gr. 200
PRANZO
               
Pasta al pomodoro gr.  60
                Carne alla griglia gr.  80
                Indivia gr. 300
                Frutta cotta gr. 200
                Pane integrale gr. 100
                Olio gr.  20
CENA
               
Pasta in brodo gr.  60
                Formaggio fresco gr.  50
                Patate e carote all'olio gr. 300
                Frutta cotta gr. 250
                Pane integrale gr.  50
                Olio gr.  15

 


LA STIPSI NELL'ANZIANO

I disturbi dell'alveo costituiscono un fenomeno frequente nell'anziano anche perché le modificazioni fisiologiche che l'apparato intestinale subisce con l'invecchiamento, possono contribuire a rendere la persona più esposta alle disfunzioni intestinali.
Le principali modificazioni sono:
- la perdita del tono della muscolatura della parete addominale;
- la riduzione dell'area di superficie (circa il 10%) dell'intestino tenue;
- la riduzione della capacità di assorbimento di alcune sostanze nutritive come i carboidrati, le proteine, l'acqua, i sali minerali;
- la ridotta secrezione di acido cloridrico con conseguente proliferazione della flora batterica a livello della parte prossimale del piccolo intestino;
- la perdita del tono dello sfintere dell'intestino crasso;
- la diminuzione del tono muscolare, della motilità e della lubrificazione dell'intestino da parte delle ghiandole della mucosa; le modificazioni della flora batterica intestinale con prevalenza di funghi e di bacilli coliformi e diminuzione del numero di lattobacilli e di germi anaerobi;
- la diminuzione della sensibilità della parete alla pressione endoluminale.
E' quindi necessario valutare con cura:
- le abitudini per quanto riguarda la defecazione;
- la dieta (qualità e quantità del cibo);
- il consumo di liquidi;
- eventuali interventi chirurgici subiti in passato;
- le malattie intestinali (malattie infiammatorie croniche, tumori, emorroidi, diverticoli);
- i sintomi (consistenza delle feci, borborigmi, flatulenza, tenesmo, dolori addominali);
- i farmaci assunti quotidianamente o saltuariamente;
- l'ambiente di vita;
- il grado di attività fisica svolta;
- le abitudini familiari e culturali.
La visita medica dovrà comprendere:
- l'esame della cute (ricerca di segni di disidratazione);
- l'auscultazione e la palpazione dell'addome;
- l'esplorazione rettale;
- l'anamnesi farmacologica (es. uso di medicamenti per la cura del Parkinson);
- l'esame delle funzioni mentali che deve riguardare i deficit sensoriali, la memoria a breve termine, la capacità di giudizio, la capacità di risolvere i problemi e/o di prendere decisioni quotidiane.

LA STIPSI
La stipsi viene definita come una situazione caratterizzata da tre aspetti fondamentali:
- frequenza dell'alveo inferiore a 3 scariche/settimana;
- volume fecale minore di 35 gr/die;
- sensazione di svuotamento incompleto dopo la defecazione.
Molte persone hanno convinzioni sbagliate riguardo alla frequenza, alla quantità e alla consistenza delle feci necessarie a stare in buona salute; in realtà solo il 3% degli uomini ed il 2% delle donne di età maggiore di 65 anni presenta un alveo stiptico, ossia una frequenza inferiore a 3 scariche/settimana.

Da un punto di vista fisiopatologico la stipsi nell'anziano si può distinguere in stipsi semplice e funzionale o idiopatica e stipsi secondaria, legata a malattie organiche o a cause iatrogene.
La stipsi funzionale può essere legata a: dieta inadeguata, malnutrizione, scarsa assunzione di liquidi, o a fattori igienico-sociali quali: mancata risposta allo stimolo, servizi igienici inadeguati (presenza di barriere architettoniche), ridotta attività fisica, scarsa educazione sanitaria.
A ciò si aggiungono vari fattori fisiologici legati all'invecchiamento.
La causa più comune di stipsi funzionale è comunque rappresentata da problemi relativi ad una corretta alimentazione.
Ad esempio nei soggetti anziani la dieta è molto spesso inadeguata sia da un punto di vista qualitativo (vengono in genere preferiti cibi di più semplice e rapida preparazione) che da un punto di vista quantitativo.
L'anziano è portato a consumare prevalentemente una dieta ricca di carboidrati raffinati (farina bianca e zuccheri semplici), altamente digeribili e ad elevato contenuto calorico.
Talvolta la dieta dell'anziano, soprattutto se questi vive da solo, non è proporzionata e ben suddivisa nelle varie razioni giornaliere, non riesce quindi ad evocare il riflesso gastroileocecale in forma sufficientemente ripetuta, cosa fondamentale ai fini della progressione del chilo fino al colon pelvico.
La dieta dell'anziano, inoltre, ha spesso un contenuto di scorie minore rispetto a quello normalmente consigliato (100 mg. per Kg. di alimentazione/die), con un conseguente rallentato transito intestinale ed una riduzione del volume e della quantità di acidi organici nella massa fecale.
Le feci, ristagnando nel colon, sono sottoposte ad un maggior riassorbimento di acqua.
Ne conseguono feci dure e disidratate che vengono eliminate con difficoltà e ad intervalli distanziati tra loro.
Tra le altre cause responsabili della stipsi funzionale, particolare importanza rivestono il ridotto apporto idrico, la vita sedentaria e la mancata risposta allo stimolo in relazione a condizioni igieniche inadeguate (per esempio ambienti freddi, difficoltà di accesso alla toilette, ecc...).
Il diaframma, i muscoli della parete addominale, gli elevatori dell'ano contraendosi determinano la pressione intraaddominale necessaria per ottenere l'espulsione delle feci dal canale anale.
L'eventuale compromissione della forza contrattile di tali gruppi muscolari, come può verificarsi nei soggetti anziani affetti da enfisema polmonare, fibrosi polmonare, ernie diaframmatiche, ictus cerebri, può contribuire a peggiorare la stipsi.

La stipsi secondaria legata a malattie organiche o a cause iatrogene è correlata a:
         malattie del sistema nervoso centrale:
- degenerative,
- vascolari,
- neoplastiche,
         malattie psichiche:
- sindrome depressiva,
- psicosi cronica,
- anoressia nervosa,
         malattie endocrine:
- diabete,
- ipotiroidismo,
         malattie del tubo digerente:
- dentizione carente,
- turbe della motilità intestinale (sclerodermia, amiloidosi),
- lesioni del colon e del retto: stenosi endoluminali (neoplasie,lesioni infiammatorie), stenosi extraluminali (neoplasie, cisti, aderenze),
- lesioni anali (ipertono sfintere anale, emorroidi, ragadi, fistole ed ascessi, prolasso mucoso).

Tali patologie possono indurre stipsi attraverso una alterazione del meccanismo propulsivo e attraverso alterazioni del riflesso della defecazione.
Tutti i processi patologici responsabili di un danno nei meccanismi propulsivi inducono la formazione di feci dure per un aumento del tempo di esposizione della massa fecale ai normali processi di assorbimento della parete intestinale.
Le lesioni infiammatorie del canale anale quali ragadi, emorroidi, papilliti ed ulcere possono indurre stipsi da spasmo dello sfintere anale.
Le malattie organiche dell'ano (retrazione fibrosa dello sfintere, neoplasie, sfintere rigido, sfintere ipertrofico) possono ridurre il lume e contribuire alla dischezia, ossia ad un disturbo del meccanismo della defecazione spesso dovuto ad un alterato rilasciamento dei muscoli striati del pavimento pelvico durante la defecazione.
Inoltre, la paura che possa insorgere dolore durante la defecazione, per la presenza di una ragade, ritarda il compimento del riflesso creando le premesse all'instaurarsi di una stipsi.
Fondamentale è l'esplorazione rettale che permette sia di evidenziare lesioni anali e rettali sia di valutare il tono dello sfintere interno e la forza contrattile dello sfintere esterno e dei muscoli puborettali.
Nei soggetti con disturbi neurologici quali ictus cerebri o neuropatie periferiche o traumi del midollo spinale si può avere un danno nella contrazione.
Nei casi in cui è alterato il meccanismo della defecazione all'esplorazione rettale l'ampolla si presenta piena di feci, mentre nei casi di atonia del colon o sindrome del colon irritabile l'ampolla rettale può essere vuota.

La stipsi è spesso legata all'assunzione di farmaci quali:
- antiacidi,
- antiparkinsoniani,
- preparati di ferro,
- analgesici,
- antiipertensivi (calcio-antagonisti, clonidina),
- sedativi,
- tranquillanti,
- antidepressivi,
- antiaritmici,
- simpatomimetici.

Alcuni farmaci, quali i sali di calcio ed il ferro possono contribuire alla comparsa di stipsi attraverso l'inibizione del riflesso peristaltico.
Sedativi, tranquillanti, antidepressivi ed antiparkinsoniani possono indurre stipsi attraverso un effetto anticolinergico, ma possono peggiorare le alterazioni dell'alvo riducendo lo stato di attenzione del soggetto anziano, e riducendo il livello di attività fisica.
Anche l'uso cronico di lassativi può portare ad una distruzione del plesso mienterico del colon con conseguente alterazione della motilità intestinale e stipsi.

Una stipsi ostinata non deve essere mai sottovalutata in quanto può causare delle conseguenze molto serie:
- formazione di fecaloma;
- stato subocclusivo o occlusivo intestinale;
- dipendenza da farmaci lassativi;
- lesioni proctologiche (ragadi, emorroidi, papilliti, ulcere stercoracee);
- incontinenza fecale e/o urinaria.
Il fecaloma viene definito come una massa fecale di dimensioni apprezzabili e di durezza aumentata presente nella parte distale del colon. La formazione di un fecaloma richiede la presenza di una stipsi cronica di qualunque natura che si associa ad una notevole disidratazione della massa fecale per aumento del riassorbimento di acqua ed elettroliti, con formazione di feci di consistenza aumentata. Alla palpazione dell'addome, se non è presente una passiva distensione delle anse intestinali, è possibile palpare una massa di grandezza variabile, di consistenza dura, indolore, piuttosto mobile, prevalentemente in fossa iliaca sinistra.
La stipsi, uno stato di subocclusione intestinale, dolori e/o distensione addominale, perdita o ritenzione di urina, nausea, vomito, feci liquide o poco formate leggera ipertemia, segni di disidratazione, dolore toracico, dispnea, ipotensione, stato confusionale acuto, possono essere tutte condizioni spia della presenza di un fecaloma a livello dell'ampolla rettale e pertanto devono essere riconosciuti tempestivamente dallo staff assistenziale.
Il trattamento consiste nell'attuare misure atte al rammollimento ed alla disgregazione del fecaloma, in modo che poi possa essere eliminato spontaneamente o con procedimenti manuali o strumentali. I clisteri di glicerina o di vasellina o di acqua saponata rappresentano il mezzo più sicuro per il rammollimento della massa fecale. Nell'estrazione manuale con dito guantato coperto di vasellina, previa dilatazione dello sfintere anale, si frammenta il fecaloma e si estraggono i frammenti. In genere all'estrazione manuale si fanno seguire ulteriori clisteri evacuativi. L'estrazione manuale deve essere effettuata da personale adeguatamente preparato dato l'alto rischio di complicanze quali la perforazione intestinale.

La stipsi prolungata, oltre a rappresentare un problema organico importante, molto spesso è causa di alterazioni psicologiche con modificazioni del tono dell'umore (ansia, depressione, stato confusionale acuto).
Gli interventi preventivi e terapeutici si fondano su: un adeguato apporto idrico; un adeguato regime dietetico; una "defecazione programmata"; un corretto e continuo esercizio fisico; l'uso oculato di lassativi o clisteri.
Un adeguato apporto idrico rappresenta uno dei metodi più appropriati per la prevenzione e la cura della stipsi. E' necessario assumere 1500/2000 ml/giorno di liquidi, evitando l'uso di bevande ad effetto diuretico quali tè, caffè, cioccolata, succo di pompelmo ed alcolici. Per stabilire l'apporto idrico è necessario tenere presenti le eventuali patologie di cui l'anziano è portatore, quali insufficienza cardiocircolatoria, insufficienza renale, epatopatia cronica.
Il metodo più appropriato per la prevenzione e la cura della stipsi consiste in un adeguato apporto di fibra dietetica, definita fisiologicamente come la parte di cibo vegetale che non viene digerita nell'intestino tenue. Da un punto di vista chimico essa è costituita da cellulosa, lignina, gomme, pectine, emicellulose ed altri polisaccaridi. Le fibre dietetiche aumentano la massa fecale, il contenuto di acqua e la velocità di transito nel colon.
Le persone anziane dovrebbero ingerire da 10 a 20 grammi di fibre al giorno. Tale quantità la si può trovare, per esempio, in una tazza di cereali integrali, in due fettine di pane integrale, in una porzione di pasta o di riso, in due frutti, in due porzioni di verdure cotte e in tre cucchiai di fagioli o di piselli. La verdura e la frutta fresca, specialmente quella con la buccia, rappresentano delle forme importanti e insostituibili di fibre. Tuttavia, a causa dei problemi della dentizione e della masticazione, alcune persone possono non essere capaci di mangiare la verdura e la frutta. In tal caso è possibile aggiungere alla dieta la crusca, un sottoprodotto della macinatura del grano che contiene una percentuale di fibre dietetiche superiore al 40%.
Inoltre, può essere utile suggerire di frazionare l'assunzione di cibo durante la giornata; infatti il frazionamento permette una migliore stimolazione del riflesso gastrodigiuno-colico ed inoltre, limitando il tempo di permanenza del contenuto intestinale nel cieco ascendente, si evita un eccessivo assorbimento di acqua e sodio e quindi la disidratazione della massa fecale.
CONSIGLI UTILI
Un intervento molto utile nei pazienti affetti da stipsi è la "defecazione programmata". E' molto importante infatti consigliare di avere un orario fisso, concedersi ogni giorno alla stessa ora almeno dieci minuti per la defecazione. L'orario migliore è quello subito dopo la prima colazione o i pasti principali, in modo da sfruttare la stimolazione del riflesso gastro-colico.
Anche l'esercizio fisico è necessario per aumentare e mantenere la peristalsi e, a questo scopo, camminare per 20-30 minuti al giorno rappresenta sicuramente un buon esercizio. Per le persone disabili, impossibilitate a camminare, è importante ricordare che anche gli esercizi leggeri come sedersi nel letto, girarsi oppure muoversi rimanendo seduti su una sedia possono agire positivamente sulla motilità intestinale.
E' utile contrarre ritmicamente i muscoli dell'addome.
La dieta ricca di fibre, lo stabilire un ritmo regolare di defecazione, un adeguato apporto idrico, un'appropriata attività fisica ottengono spesso un ottimo successo nella prevenzione e nella cura della stipsi. Qualora tali misure non farmacologiche da sole non bastassero, dovranno essere integrate dall'uso di lassativi, farmaci che favoriscono la defecazione aumentando il contenuto di acqua nelle feci e la velocità di transito del contenuto intestinale. Grazie alle loro proprietà osmotiche ed idrofile possono trattenere l'acqua e gli ettroliti nel lume intestinale, riducendone l'assorbimento attraverso la mucosa. Inoltre, possono far aumentare il transito con effetti diretti sulla motilità intestinale facendo diminuire indirettamente l'assorbimento di elettroliti e di acqua a causa del minor tempo di assorbimento.
I lassativi vanno sempre usati sotto controllo medico e bisognerà avere cura di evitare l'uso indiscriminato dei cosiddetti preparati di erboristeria, che sono quasi sempre più dannosi dei prodotti considerati come farmaci.

PROF. DOMENICO CUCINOTTA
Professore a contratto Università di Bologna
Specialista in Cardiologia,
Gerontologia e Geriatria, Medicina interna
Primario Divisione di Geriatria
Policlinico Sant'Orsola Malpighi- Bologna


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