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I problemi non motori: disturbi del sonno

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Dossier sonno: i disturbi del sonno nell'anziano

I disturbi respiratori: l'apnea
Il test dell'addormentamento
Le alterazioni del ritmo sonno-veglia
I farmaci

 

 


INSONNIA E MALATTIA DI PARKINSON

Quando si tratta dei possibili rapporti tra dopamina ed insonnia, la malattia di Parkinson occupa sicuramente una posizione rilevante. D’altra parte nella classificazione internazionale dei disturbi del sonno, redatta dalla American Sleep Disorders Association, c’è un capitolo specifico sui disturbi del sonno associati a patologie neurologiche ove ampio spazio è dedicato alla malattia di Parkinson.

Proprio James Parkinson, nel 1817, scriveva: "nei pazienti è possibile osservare durante il sonno il tremore che può aumentare fino a risvegliarli".


TABELLA 1

DISTURBI DEL SONNO NELLA MALATTIA DI PARKINSON

a. DIFFICOLTA’ DI ADDORMENTAMENTO

Cause principali: ansia, depressione, effetto della terapia con levodopa, sindrome delle gambe senza riposo

b. FRAMMENTAZIONE DEL SONNO

Cause principali: nicturia, rigidità muscolare, mioclono notturno, crampi muscolari, tremore, disturbo comportamentale in sonno REM

 

Alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato che è possibile riscontrare un disturbo del sonno in oltre il 70% dei pazienti con malattia di Parkinson. È interessante notare che solo la metà dei pazienti riferisce spontaneamente il disturbo, mentre gli altri lo fanno solo dopo domande specifiche.

I pazienti con malattia di Parkinson possono riferire difficoltà di addormentamento serale, ma più frequentemente lamentano una frammentazione del sonno notturno, con frequenti e prolungati risvegli intrasonno. Sono diversi i fattori che possono contribuire alla comparsa di un disturbo del sonno nei pazienti con malattia di Parkinson:

a. la frammentazione del sonno (e una ridotta percentuale del sonno REM e del sonno non-REM), determinata potenzialmente dalle modificazioni neurochimiche proprie della malattia. Si rammenta che il sonno REM è la fase del sonno profondo collegata ai sogni e non-REM la prima fase del sonno che ci accoglie quando ci addormentiamo;

b. la bradicinesia e la rigidità muscolare, che possono causare una riduzione dei normali movimenti corporei notturni con conseguente disconfort ed un incrementato numero di risvegli intrasonno;

c. gli arousals determinati dal mioclono notturno (o periodic limb movements during sleep, PLMS), dai crampi muscolari e dal tremore; in particolare, i PLMS interessano circa un terzo dei pazienti con malattia di Parkinson e, per quanto riguarda il tremore, esso può apparire nelle fasi di sonno leggero non-REM (stadi 1 e 2) come pure in rapporto ai cambiamenti di fase (soprattutto subito prima o subito dopo la comparsa di una fase di sonno REM);

d. l’alterata motilità dei muscoli delle vie aeree superiori e del torace che può causare un disturbo respiratorio notturno; è importante ricordare che anomalie respiratorie come apnee ostruttive e centrali ed episodi di ipoventilazione sono state riscontrate in misura più grave nei pazienti parkinsoniani con disturbi neuro-vegetativi.

Ma ci sono altri tre fattori da considerare e che meritano di essere trattati un po’ più estesamente.
Il primo è rappresentato dal Disturbo comportamentale in sonno REM (REM behavior disorder, RBD), il secondo dalla depressione, il terzo dall’assunzione dei farmaci an-tiparkinsoniani.
 

TABELLA 2

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEI DISTURBI DEL SONNO NELLA MALATTIA DI PARKINSON

DIFFICOLTA’ DI ADDORMENTAMENTO

1. ipnotici (soprattutto a breve emivita)

2. riduzione della dose serale di levodopa

3. dopaminoagonisti o clonazepam nel caso di sindrome delle gambe senza riposo

FRAMMENTAZIONE DEL SONNO

1. antidepressivi nel caso di deflessione del tono dell’umore

2. dopaminoagonisti o clonazepam nel caso di mioclono notturno

3. levodopa a rilascio prolungato (dose serale) nel caso di rigidità muscolare notturna

4. clonazepam nel caso di disturbo comportamentale del sonno REM

REM Behavior Disorder, RBD

Il Disturbo comportamentale in sonno REM (RBD) è una parasonnia caratterizzata da manifestazioni di agitazione motoria, con vocalizzazione e movimenti estremamente polimorfi: il paziente può dare pugni, tirare calci, aggredire verbalmente il partner di letto, ritenendolo un nemico e, nell’impeto della lotta, può anche ferirsi. Poiché gli episodi avvengono in sonno REM, generalmente si verificano nell’ultima parte della notte, quando il sonno REM è maggiormente rappresentato. Oltre agli aspetti clinici è fondamentale per una corretta diagnosi eseguire una registrazione video polisonnografica notturna: questa evidenzia la mancanza della classica atonia muscolare durante il sonno REM. L’esordio del RBD è generalmente dopo i 60 anni. Un aspetto importante è che RBD può precedere di anni la comparsa di una malattia neurodegenerativa, inclusa la malattia di Parkinson.

Alcuni autori hanno osservato in pazienti con malattia di Parkinson, esordita alcuni anni dopo il riscontro di RBD, un miglioramento della sintomatologia tipica del RBD dopo il trattamento con levodopa o con un dopaminoagonista come il pramipexolo, suggerendo quindi per questi pazienti, una possibile alternativa al clonazepam, terapia generalmente utilizzata nel RBD.

LA DEPRESSIONE

Per quanto riguarda la depressione, nota condizione che interferisce con il sonno, essa è frequente complicazione della malattia di Parkinson. È stato osservato che l’incidenza di disturbi del sonno è più alta nei pazienti parkinsoniani con depressione maggiore rispetto a quelli con depressione minore e, ancor più, rispetto a quelli senza un disturbo dell’umore.

Uno studio poligrafico condotto in pazienti con malattia di Parkinson non trattata ha dimostrato che i soggetti depressi avevano una latenza REM significativamente più breve rispetto a quelli non depressi: questi dati suggeriscono che una ridotta latenza REM può essere un marker di un disturbo depressivo anche nella malattia di Parkinson e che l’utilizzo di una terapia antidepressiva potrebbe migliorare la qualità del sonno in una certa quota di pazienti con malattia di Parkinson.

LA TERAPIA ANTIPARKINSON

Altro aspetto da considerare in maniera più approfondita è l’assunzione di farmaci antiparkinsoniani. Un disturbo del sonno è stato riportato come una delle complicazioni del trattamento a lungotermine con levodopa in pazienti con malattia di Parkinson: in particolare è stata dimostrata un’associazione significativa tra durata della terapia e presenza di insonnia.
In uno studio in cui sono stati eseguiti monitoraggi con l’actigrafo (strumento che si applica al polso e che misura l’attività motoria), è stato osservato che alle dosi maggiori di levodopa corrispondeva una più elevata attività motoria nel sonno (cioè una maggiore frammentazione del sonno).
Questi dati, tuttavia, non chiariscono se la terapia cronica con levodopa sia di per sé causa di sonno disturbato, poiché la durata della terapia e le dosi utilizzate sono peraltro correlate alla durata della stessa malattia di Parkinson.
Ci sono, d’altra parte, dati che indicano un miglioramento dei parametri di mantenimento del sonno con l’incremento di dose di levodopa.
Questa apparente discrepanza sugli effetti della levodopa potrebbe essere, comunque, spiegata in termini di differenze nella gravità della malattia di Parkinson.

È stato proposto che la levodopa e i farmaci dopaminoagonisti possono avere un effetto duplice sul sonno nella malattia di Parkinson: essi possono determinare difficoltà di addormentamento o una frammentazione del sonno in pazienti con una forma lieve-moderata, ma hanno un effetto positivo sui fattori che causano un sonno disturbato (rigidità muscolare, crampi muscolari) nei pazienti con una forma più grave di malattia di Parkinson. In questi ultimi pazienti, l’utilizzo serale di levodopa nella formulazione a rilascio controllato sembra essere preferibile, ma deve essere però considerato il rischio di aumentata incidenza di allucinazioni notturne e sogni terrifici.

Per quanto riguarda gli improvvisi attacchi di sonno in pazienti trattati con farmaci dopaminoagonisti, essi sono risultati rari, non legati ad un farmaco specifico, ma correlati generalmente ad un grado più severo di malattia e a dosi più elevate di farmaco.

In conclusione, i disturbi del sonno sono di frequente riscontro nella malattia di Parkinson e possono essere in rapporto a diversi fattori.
Essi non vanno certamente sottovalutati anche perché la loro risoluzione permette un globale miglioramento della qualità della vita dei pazienti parkinsoniani
.

 


DIALOGANDO CON I PAZIENTI

Ho notato una coincidenza del disturbo del sonno con l’assunzione della levodopa alle 20,30.
La levodopa assunta la sera può determinare un problema di addormentamento, soprattutto nelle forme iniziali di malattia. Si può ridurre la dose serale di levodopa oppure anticiparla.

Non dormo bene, anche il mio umore è peggiorato.
La depressione è frequente nella malattia di Parkinson ed essa può causare anche difficoltà di addormentamento. In questo caso, può essere utile un trattamento con un antidepressivo di tipo sedativo (ad esempio, l’amitriptilina), associato inizialmente magari ad un ipnotico a breve emivita (come il triazolam).

Prima di addormentarmi provo un fastidio alle gambe, con crampi e formicolii, sento la necessità di muovere le gambe e stropicciarle fra loro per far cessare il disturbo. Talvolta devo scendere dal letto e fare qualche passo per la stanza per placare il fastidio.
La sindrome delle gambe senza riposo è un disturbo molto frequente nella malattia di Parkinson. Occorre tuttavia ricordare che la levodopa è una delle terapie efficaci in questo disturbo.

Soffro di sonnolenza diurna.
Una riduzione del tempo di sonno notturno da cause diverse, come ad esempio una sindrome depressiva con risveglio precoce mattutino, può determinare sonnolenza diurna.

Il mio sonno notturno non è di buona qualità, è frammentato.
Le cause della frammentazione del sonno notturno possono essere diverse:

a) il paziente è in sovrappeso o comunque ha una storia di russamento abituale. Deve essere, in questo caso, presa in considerazione la possibilità che il paziente abbia una sindrome delle apnee morfeiche ostruttive (le apnee, legate ad una ostruzione delle prime vie aeree, causano microrisvegli e quindi un sonno frammentato; il sovrappeso ed il russamento abituale sono due possibili spie di questa sindrome);

b) la rigidità muscolare può causare una riduzione dei normali cambiamenti di posizione corporea durante il sonno e, quindi, un aumentato numero di risvegli notturni;

c) il mioclono notturno (scosse ritmiche agli arti inferiori che compaiono ad intervalli di 15-40 secondi, soprattutto durante il sonno leggero non-REM) può causare micro-risvegli.

In un paziente parkinsoniano la possibilità di mioclono notturno va sempre tenuta in considerazione poiché è un disturbo presente in un terzo dei pazienti. In questo caso, si può consigliare una terapia con pramipexolo (Mirapexin) da assumere alla sera al momento di andare a letto (ad esempio, mezza compressa da 0,7 mg).
LUIGI FERINI STRAMBI
Clinica Neurologica e Centro del Sonno
Ospedale San Raffaele di Milano


 


L’INSONNIA NELLA MALATTIA

DI PARKINSON
DR. L. PARRINO

Neurologo presso il Centro di Medicina del Sonno

Istituto di Neurologia dell’Università degli Studi di Parma
 

L’insonnia è abbastanza frequente nei pazienti affetti dalla malattia di Parkinson ed è caratterizzata dalla difficoltà sia di addormentarsi, sia di mantenere il sonno.
Durante la notte i pazienti lamentano frequenti e prolungati risvegli.
Il morbo di Parkinson causa una riduzione dei movimenti spontanei anche durante il sonno (acinesia).
A letto, rimanere nella stessa posizione per quattro o cinque ore può causare dolori diffusi alla schiena ed agli arti.
I pazienti sono, quindi, costretti a svegliarsi per potersi aiutare a trovare una posizione maggiormente confortevole oppure devono chiamare un familiare che li aiuti (o un infermiere se ricoverati in ospedale).
Spesso dicono: “Sono costretto a svegliarmi non perché ne senta il bisogno ma perché ho la necessità di girarmi nel letto e devo aiutarmi per muovermi”.
Chiedendo aiuto o dandosi aiuto devono interrompere il loro sonno.
Alcuni pazienti parkinsoniani affermano, inoltre, di fare fatica ad addormentarsi.
Riferiscono di essere agitati ed ansiosi quando devono coricarsi.
In questi casi possono essere aiutati con un blando sedativo (magari da assumere una sera sì, una sera no).
Una volta che sono rilassati, che sono a letto, magari riescono a passare una notte discreta.


Talune cause dell’insonnia del paziente parkinsoniano:

- Alcuni sintomi il tremore, la bradicinesia e la rigidità muscolare.
La bradicinesia e la rigidità muscolare possono causare una riduzione dei normali movimenti corporei notturni, con conseguente discomfort ed un incremento del numero dei risvegli durante la notte.
Il tremore può apparire nelle fasi di sonno leggero non-REM (stadi 1 e
2) come pure in rapporto ai cambiamenti di fase del sonno, soprattutto subito prima o subito dopo la comparsa di una fase di sonno REM;

- Modificazioni neurochimiche proprie della malattia.
Nella malattia di Parkinson sono state riscontrate alterazioni, a causa del deficit di dopamina, a livello dei sistemi colinergici, noradrenergici e serotonergici: tutti questi sistemi sono implicati nel controllo e nella regolazione del sonno;

- Ipersensibilità alla levodopa.
In alcune persone la levodopa ha un effetto di amfetamina, “le fa diventare agitate”.
C’è da tenere presente che mentre a basse dosi la levodopa ed i farmaci dopaminoagonisti favoriscono e stabilizzano il sonno, a dosi più alte aumentano la latenza di addormentamento e frammentano il sonno soprattutto nella prima parte della notte;

- L’uso combinato di farmaci antiparkinson (levodopa e selegilina).
Se il paziente è in terapia con selegilina (Jumex), l’ultima dose non dovrebbe essere assunta dopo mezzogiorno al fine di evitare l’insonnia connessa ai suoi metaboliti  amfetaminici.
Se ciò viene già fatto senza effetto favorevole, si dovrà considerare la sua completa sospensione. Anche l’amantadina (Mantadan) può produrre insonnia per i suoi effetti stimolanti e in questo caso dovrebbe essere considerata una riduzione della dose oppure la sua sospensione;

- Patologie associate alla malattia di Parkinson: la depressione.
Taluni pazienti dicono “non faccio fatica a addormentarmi però mi sveglio presto il mattino”. A volte, una forma di depressione può causare disturbi del sonno (depressione mascherata). La situazione può, però, migliorare attraverso l’uso di farmaci antidepressivi che non peggiorano la malattia di base (l’amitriptilina o la nortriptilina da 10 a 25 mg al momento di coricarsi).
Alcune altre patologie: la sindrome del russamento e delle apnee nel sonno; la sindrome delle gambe senza riposo; il periodico movimento degli arti durante il sonno, generalmente degli arti inferiori; lo stimolo impellente ad urinare (nicturia);

- Confusione, allucinazioni, incubi.
I pazienti si svegliano nella notte con una paura terribile che qualcuno faccia loro del male, hanno fatto un brutto sogno.
Sogni vividi: vedono persone che non ci sono più con una lucidità impressionante, ne raccontano anche i particolari.
Non bisogna mai sottovalutare questi disturbi. Si può dire al paziente: “Stia tranquillo, questo è un disturbo secondario che non è pericoloso per la salute ed è possibile intervenire con un’adeguata terapia”;

- Distonie, crampi dolorosi che si manifestano più spesso nelle prime ore mattutine.
I farmaci anticolinergici possono migliorare o alleviare questi disturbi;

- L’ora di somministrazione della levodopa non è adeguata per il paziente.
Il paziente può, ad esempio, accorgersi che prendendo la levodopa prima delle 19,00 dorme meglio la notte.
Sono aspetti importanti da segnalare allo specialista.
Il controllo della qualità del sonno è un aspetto molto importante nella cura delle persone con malattia di Parkinson perché, se si dorme male la notte, durante il giorno si possono poi avere delle ricadute di sonnolenza.
C’è, inoltre, da considerare che taluni farmaci antiparkinson (ad esempio: Pramipexolo, Ropinirolo) possono a loro volta dare sonnolenza durante le ore di veglia.

Le persone quindi che dormono male di notte possono anche avere, sulla spinta dei farmaci antiparkinson, una sonnolenza diurna che è ritenuta inaccettabile rispetto ad una giornata di vita produttiva.
E’ molto utile, in questi casi, la tenuta di un diario quotidiano del sonno per controllare che sussista un buon equilibrio tra il sonno della persona e l’ora di assunzione dei farmaci antiparkinson.

TERAPIA
Di fronte a un disturbo del sonno, anche nel soggetto con malattia di Parkinson, occorre innanzitutto verificare se il soggetto rispetta tutte quelle buone abitudini (astensione dal fumo, dal caffè e dall’alcool perlomeno nelle ore serali, regolarità degli orari del sonno, ecc.) che vanno sotto il nome di Norme di Igiene del Sonno e che, se vengono regolarmente trasgredite, possono causare disturbi del ciclo sonno/veglia, tra cui l’insonnia.
Un’attenta calibrazione della terapia antiparkinson in merito al dosaggio e ai tempi di somministrazione dei farmaci, può influire positivamente su qualità e quantità del sonno notturno.
In generale, l’uso a lungo termine degli ipnotici non è raccomandato per la possibile comparsa di dipendenza fisica e di effetti collaterali di tipo cognitivo.
Se si ravvede, tuttavia, la necessità di usare specificatamente farmaci ipnotici, sono da preferire quelli a più breve durata di azione, meglio di tipo non benzodiazepinico, quali le imidazopiridine e i ciclopirro-lonici.

In conclusione, i disturbi del sonno sono di frequente riscontro nella malattia di Parkinson e possono essere in rapporto a diversi fattori. Essi non vanno certamente sottovalutati anche perché la loro risoluzione permette un globale miglioramento della qualità di vita dei pazienti parkinsoniani.




IL DISTURBO REM-BEHAVIOUR
 

Spesso i coniugi dei pazienti con morbo di Parkinson riferiscono che di notte i pazienti vanno incontro ad episodi di “agitazione” durante i quali parlano, gridano e gesticolano talora in modo brusco.

E’ un disturbo che si presenta improvvisamente nel sonno REM (dalla sigla anglosassone Rapid eyes movements “movimenti oculari rapidi”) durante il quale si manifestano generalmente i sogni. Il soggetto parla ed emette urla, si muove bruscamente così che può cadere dal letto o ferire il compagno di letto, compie talora movimenti di difesa da un’aggressione; al risveglio dall’episodio spesso riferisce che stava sognando.

Tali episodi, che vanno nettamente distinti dai sogni terrificanti e dal pavor notturno, si verificano principalmente nella seconda parte della notte ma possono manifestarsi anche a breve distanza dall’addormentamento. Normalmente, durante il sonno REM, il tono dei muscoli è molto rilassato o completamente abolito, per cui il soggetto, anche se sogna, non può interagire con ciò che sta sognando.

Nel disturbo REM-Behaviour, per una disfunzione a livello di particolari strutture del Sistema Nervoso Centrale, il tono dei muscoli non è inibito e il paziente prende come ad “interagire” con le azioni ed emozioni del sogno, pur continuando sostanzialmente a dormire durante l’episodio. Il REM-Behaviour è un disturbo di frequente riscontro nel morbo di Parkinson.

Dati recenti della letteratura avvalorano sempre più l’ipotesi che tale disturbo possa precedere, talora anche di molti anni, la malattia di Parkinson, presentandosi inizialmente come un disturbo isolato.

Di fronte al disturbo REM-Behaviour, basse dosi di una particolare benzodiazepina, il clonazepam (da 0,25 a 1,0 milligrammi per notte), somministrata la sera al momento di coricarsi, hanno dimostrato di avere un’ottima efficacia nel controllare il disturbo.

DR. CLAUDIO PACCHETTI

Istituto Neurologico “C. Mondino”- Pavia



I DIS
TURBI DEL SONNO

Le cause dei disturbi del sonno dovuti per lo più alla malattia di Parkinson sono:
- l'acinesia notturna che impedisce al paziente di muoversi agevolmente nel letto e di trovare la giusta posizione per dormire;
- le discinesie e le distonie spesso accompagnate da crampi dolorosi alle gambe;
- i disturbi della vescica, impellente bisogno di urinare, spesso doloroso; l'incontinenza;
- dolori diffusi alla schiena e agli arti appaiono più frequentemente di notte che di giorno, in parte dovuti alla rigidità;
- allucinazioni (per lo più visibili), incubi e confusione;
- paure e pensieri, per esempio in caso di depressione, possono impedire di addormentarsi o portare ad un risveglio mattutino precoce;
- respirazione irregolare: breve e veloce a causa dell'acinesia. Anche durante il sonno si sono costatati disturbi della respirazione. Fino ad 1/5 dei malati di Parkinson osservati soffrirebbe della sindrome di apnea del sonno. Non esistono, tuttavia, studi che dimostrino il collegamento di tale sindrome con la durata o la gravità della malattia di Parkinson o con l'acinesia.
Il consumo di alcool prima di andare a letto può peggiorare notevolmente una leggera sindrome di apnea del sonno.

TERAPIA
Esistono, per fortuna, diverse possibilità terapeutiche, in parte molto efficaci, per favorire un buon sonno anche per i pazienti parkinsoniani. L'obiettivo è quello di ridurre l'acinesia notturna.
In queste situazioni può essere utile la somministrazione al momento di coricarsi di levodopa in una preparazione a rilascio controllato (Sinemet CR, Madopar HBS) eventualmente combinata con un inibitore delle COMT (entacapone: COMTAN) oppure anche con un farmaco dopamino-agonista con una prolungata emivita. Studi recenti riguardanti la Cabergolina, farmaco dopamino-agonista che ha una lunga permanenza nell'organismo (circa 65 ore), hanno dimostrato che questo farmaco migliora i sintomi motori notturni e conseguentemente migliora la qualità del sonno. La Cabergolina sembra quindi avere maggiori vantaggi rispetto ai preparati L-Dopa retard.
L'assunzione di tale farmaco prima di coricarsi nonché l'incremento progressivo del dosaggio dovrà peraltro essere valutato dal medico insieme al paziente. Varrebbe, quindi, eventualmente la pena di assumere un simile farmaco durante la notte. Ciò può portare anche una minore comparsa dei crampi ai polpacci e delle distonie dolorose del piede ad insorgenza mattutina.
Se l'insonnia è causata dai movimenti involontari (discinesie) la terapia con Levodopa dovrà essere ridotta. Nel caso in cui i pazienti sono in terapia con selegilina (Jumex), l'ultima dose non dovrebbe essere assunta dopo mezzogiorno per evitare l'insonnia connessa ai suoi metaboliti amfetaminici. Se ciò è già fatto si dovrà considerare la sua completa sospensione. Anche l'amantadina (Mantadan) può produrre insonnia per i suoi effetti stimolanti anche in questo caso dovrebbero essere considerate una riduzione della dose o la sua sospensione.
Un bagno caldo o una passeggiata serale prima di coricarsi sono mezzi semplici ma all'occasione efficaci.
Una importante misura preventiva contro le frequenti minzioni notturne che però viene regolarmente dimenticata, è quella di non bere almeno mezz'ora prima di coricarsi.
La causa dello stimolo ad urinare e dell'incontinenza dei malati di Parkinson è legata all'iperattività del muscolo della vescica.
La malattia di Parkinson colpisce generalmente persone anziane che possono facilmente presentare problematiche della minzione legate alla stessa età (iperplasia della prostata). Prima di iniziare la terapia prevista, è necessario effettuare una analisi approfondita del disturbo, rivolgendosi eventualmente ad un urologo. Escludendo altre possibili cause, specifici farmaci possono calmare la vescica irritata: gli anticolinergici ad azione periferica: Ditropan, Detrusitol (1 mg-2 mg) o i farmaci miolitici (Genurin, Cistalgan).
Niente da eccepire per quanto riguarda gli analgesici (antireumatici, preferibilmente in formula retard) se sono ben sopportati.
In caso di confusione o allucinazioni, occorre prima di tutto rivalutare il dosaggio dei farmaci antiparkinson (per esempio: ridurre le dosi per la notte). Se ciò è impossibile, come in caso di maggiore rigidità che a sua volta accentua i disturbi del sonno, è opportuno che siano somministrati speciali neurolettici atipici (clozapina).
La depressione può essere curata molto bene anche nei malati parkinsoniani con la somministrazione di farmaci antidepressivi. Sono infatti disponibili in commercio farmaci antidepressivi senza effetti collaterali colinergici che non peggiorano la malattia di base, calmano un po' e, se presi la sera, conciliano il sonno. Le scelte più comuni includono l'amitriptilina o la nortriptilina, da 10 a 25 mg al momento di coricarsi.
L'uso di farmaci sedativi-ipnoinducenti (tra cui clonazepam 0.5-1 mg, Diazepam 1-5 mg, Temazepam 15-30 mg, particolarmente se a breve durata di azione, può essere una delle opzioni nel trattamento dell'insonnia idiopatica, intesa come disturbo primario del sonno non legato alla malattia di Parkinson.


CONSIGLI IN BREVE

MALATTIA DI PARKINSON
Le cause dei disturbi del sonno:
- acinesia notturna
- distonie, crampi ai polpacci
- stimolo impellente ad urinare, incontinenza
- dolori, rigidità
- confusione, allucinazioni, incubi
- paure, depressione.
Non dimenticare: i disturbi sono spesso indipendenti dalla malattia di Parkinson.

PARKINSON E DISTURBI DEL SONNO: COSA FARE?
Prevenzione:
- prima di andare a letto non bere
- niente alcool la sera tardi
- eventualmente un bagno caldo, una passeggiata serale (movimento) .

TERAPIA
- per la notte, in caso di acinesia notturna, somministrazione di Levodopa a rilascio prolungato (Sinemet CR, Madopar HBS) associato eventualmente ad un farmaco dopamino-agonista a lunga durata di azione ("long-acting");
- farmaci che controllano l'iperattività della vescica;
- analgesici in caso di dolori articolari;
- in caso di confusione o di allucinazioni rivalutare il dosaggio dei farmaci antiparkinson, prescrivere farmaci neurolettici atipici (ad esempio, clozapina);
- antidepressivi in caso di depressione ;
- usare con precauzione i sedativi (hanno effetto anche il giorno dopo).

COME DEVE ESSERE IL LETTO

- è consigliabile un materasso duro, potete muovervi meglio.
- un coprimaterasso di lana di pecora dà
più calore di un normale mollettone.
- per coprirvi potete usare una coperta leggera che vi facilita nel girarvi, per esempio una trapunta di seta naturale o di piuma d'oca.
- un ulteriore aiuto: mettetevi dei calzini, il maggior attrito dei piedi contro il materasso vi potrà aiutare a  spingere con maggio forza aiutandovi nel movimento;
- biancheria scivolosa (lenzuola e pigiama di seta) per potervi girare meglio.
- contro il sudore eccessivo: cuscini di miglio o di spelata. Cuscini di erbe possono favorire il sonno.

Da "PARKINSON"
Notiziario della Associazione Svizzera del Morbo di Parkinson


 

DOSSIER SONNO: I DISTURBI DEL SONNO NELL'ANZIANO

Negli anni '80 è stata effettuata un'indagine sui disturbi del sonno da parte del Centro di Medicina del sonno di Parma che ha interessato la popolazione residente nella Repubblica di San Marino, prescelta per le sue caratteristiche di omogeneità che ne facilitavano il controllo epidemiologico. I risultati di questa indagine (poi confermati anche da studiosi di altre parti del mondo) hanno rilevato che tali disturbi colpiscono in media il 13.4% della popolazione adulta e, a mano a mano che passano gli anni, questa percentuale tende a salire.
Da giovane è molto più facile dormire bene: sotto i 20 anni solo l'1-2 per cento di persone soffre di insonnia; a 40 anni gli insonni sono già il 20%.
Fino a 40-45 anni sia gli individui di sesso maschile, che femminile presentano lo stesso tipo di disturbo. Dopo i 45 anni, nelle donne la percentuale di chi dorme male raddoppia, mentre negli uomini il disturbo tende a crescere con l'aumentare dell'età ma in maniera leggermente più bassa.
Secondo alcuni, dopo i 45 anni, le donne presentano questa maggiore fragilità nel sonno a causa di una serie di disturbi legati oltre che alla menopausa ad una vera e propria crisi esistenziale, la cosiddetta "sindrome del nido vuoto". I figli, ormai autosufficienti, si allontanano dalla famiglia. Le donne vivono questi cambiamenti all'interno della famiglia come un dramma personale. Lo stress che ne consegue si può manifestare nel disturbo del sonno.

IL SONNO DEGLI ANZIANI
Si ritiene, comunemente, che le persone anziane dormano di meno. In realtà, tendono a ridurre la quantità del sonno notturno con frequenti risvegli che poi recuperano durante le ore del giorno.
Attraverso la registrazione del sonno di queste persone si può osservare che, nell'arco delle 24 ore, il tempo totale di sonno è uguale a quello dell'adulto giovane di 20-30 anni. L'anziano tende, quindi, a diluire le ore di sonno nelle 24 ore.
Ciò accade perché, con il passare degli anni (da zero anni a 100 anni), c'è una riduzione marcata dello stadio quarto del sonno (4 NON REM) corrispondente alla produzione di sonno più profondo, più riposante, più stabile, più ricco. Con tale riduzione, il sonno delle persone anziane diviene più superficiale, più fragile.

LE TURBOLENZE
Durante la notte esistono nel sonno delle turbolenze. E' come se, nel nostro cervello, le onde di attività cerebrale si trasformassero in un mare agitato.
Negli anziani questa turbolenza aumenta. E' come se, durante la notte, l'attività cerebrale di una persona anziana avesse voglia di tempesta. Più tempesta c'è, più instabilità c'è nel cervello.
E' perciò più facile che la persona avverta i rumori di fondo che la circondano e che abbia dei bruschi risvegli notturni.
A volte, nell'anziano, queste turbolenze potrebbero essere causate non solamente dall'invecchiamento del cervello, ma anche da altri disturbi di origine organica (come il morbo di Parkinson) oppure psichica (dispiaceri, ansia, depressione, stress, preoccupazioni). Alcuni anziani, ad esempio, soffrono di prostata e sono costretti durante la notte ad alzarsi spesso per andare in bagno. In questo caso è una turbolenza legata alla funzionalità del corpo il quale trasmette specifiche informazioni al cervello che obbliga l'individuo a svegliarsi.
Durante la notte c'è una specie di controllo generale da parte del cervello. Il cervello non è isolato rispetto al corpo. E' sempre presente ed è in grado di tenere sotto controllo le funzioni a cui presiede.
Un'eccessiva turbolenza può, però, divenire un pericolo per la stabilità del cervello che, durante la notte, è come se fosse disturbato da un vento continuo.
Mediante l'encefalogramma è possibile calcolare la percentuale di queste turbolenze (10%-50%). Solitamente, se tale percentuale raggiunge circa il 60% significa che la persona ha dormito molto male.
Queste turbolenze celebrali, nel momento in cui divengono importanti, non hanno solamente un'influenza sul cervello ma mostrano di avere delle conseguenze su altre funzioni del corpo (ad esempio: sulla frequenza cardiaca, sulla pressione arteriosa, sull'ossigenazione del sangue per la respirazione).
Nell'anziano, alcune patologie possono avere un influsso negativo sul sonno.

I DISTURBI MOTORI
In corrispondenza di queste turbolenze a livello cerebrale, si possono verificare nell'anziano disturbi motori con scosse ai muscoli, soprattutto a quelli delle gambe. Trattasi della sindrome delle gambe senza riposo.
Molte persone si presentano al Centro del sonno dicendo: "Mio marito (o mia moglie), durante la notte, mentre dorme, tira calci, ha delle scosse alle gambe".
Le persone che soffrono di questa patologia fanno fatica ad andare a letto, hanno una smania alle gambe, non riescono a tenerle ferme. Si devono alzare anche quando sono pronti per andare a dormire, devono camminare, si sfregano le gambe, si mettono a sedere, poi si alzano di nuovo nel tentativo di attenuare il fastidio. E' un cerimoniale che può durare mezz'ora, anche tre quarti d'ora.
Poi magari, con fatica, riescono a prendere sonno, però, non è finita lì. Quella smania che avevano prima di dormire si perpetua anche durante la notte. Inconsapevolmente, durante la notte, possono avere scosse ritmiche alle gambe anche a centinaia. La mattina si svegliano completamente distrutte.
Una varietà di tale sindrome, di cui soffrono anche alcuni pazienti parkinsoniani, è rappresentata dalle contrazioni muscolari agli arti inferiori (crampi) che si ripetono ogni 20-30 secondi, protraendosi per lunghi periodi della notte.
Esistono farmaci che possono curare e migliorare questi disturbi (le benzodiazepine che hanno un effetto calmante sul sistema nervoso centrale, non sopprimono del tutto il disturbo ma sono in grado di indurre e di stabilizzare il sonno; la levodopa e gli agonisti-dopaminergici).



I DISTURBI RESPIRATORI:
L'APNEA

Un altro disturbo del sonno che può manifestarsi in corrispondenza di queste turbolenze notturne, è il fenomeno dell'apnea.
Le apnee sono delle interruzioni della respirazione e rendono il sonno frammentato e meno riposante.
Da coricati, in condizioni normali, l'aria passa attraverso le vie aeree superiori: naso, bocca, faringe; non dovrebbe esserci quindi né il russamento e neanche l'apnea.
Un restringimento della via aerea causa una difficoltà nel passaggio dell'aria.
L'aria è quindi costretta ad attraversare un passaggio ristretto e lo fa a velocità maggiore provocando dei vortici che determinano vibrazioni rumorose del palato molle, dove si trova l'ugola. Si ha, allora, il russamento o quando tale passaggio si chiude del tutto si ha l'apnea.
Per le persone che soffrono di apnea, una volta addormentati, la respirazione diviene problematica. Le loro notti sono costellate da continui arresti e ripartenze degli atti respiratori. 
Le apnee si manifestano in entrambi i sessi con una certa predominanza negli uomini.
Più a rischio sono gli individui in sovrappeso e gli obesi (il tessuto adiposo causa un restringimento delle vie aeree). Un rilassamento molto pronunciato dei muscoli, dovuto ad una eccessiva stanchezza oppure all'avere bevuto dell'alcool, può creare anche questo restringimento delle vie aeree.
C'è peraltro una quota di pazienti che, benché non sia in sovrappeso, presenta delle caratteristiche anatomiche che rendono difficoltoso il passaggio dell'aria (subostruzione nasale, lingua troppo voluminosa, mandibola troppo piccola, tonsille ingrossate...).
Nei casi di apnea, per riprendere a respirare, è necessario che si risveglino le strutture cerebrali che guidano la respirazione.
Il cervello, infatti, interviene immediatamente per interrompere l'apnea prima che sia troppo tardi, riaprendo le vie aeree. La persona si sveglia, poi di nuovo si addormenta, va in apnea e poi di nuovo, attraverso l'intervento del cervello, riprende a respirare.
Chi soffre di apnea notturna dorme male e spesso non si rende conto di questo disturbo Al mattino è distrutto ed è soggetto, durante il giorno, a sonnolenza.
Grazie ad una apparecchiatura portatile, tipo Holter, è possibile studiare i pazienti a domicilio e valutare tale tipo di disturbo. Questa patologia, se non è curata, a lungo andare, può causare complicanze a carico dell'apparato cardiocircolatorio: ipertensione arteriosa, aritmie, lesioni vascolari acute a livello cardiaco e cerebrale.
L'apnea è un fenomeno fisiologico se il numero delle volte in cui si manifesta rimane contenuto. Per parlare di malattia occorre che si verifichino almeno 50 apnee per notte. In questo caso occorre segnalare il disturbo al medico ed eventualmente effettuare ulteriori indagini al Centro del sonno.
In questi casi i possibili rimedi possono consistere:
- nel dimagrimento del paziente in sovrappeso;
- nell'utilizzo, nei casi più lievi, di protesi odontoiatriche che facciano avanzare la mascella in modo da favorire il passaggio di aria;
- nell'uso di una mascherina collegata ad un microcompressore che consente di aumentare la pressione dell'aria inspirata;
- nel ricorso (nei casi in cui sia compromessa la qualità di vita) ad interventi chirurgici per eliminare l'ostruzione delle vie respiratorie.



IL TEST DELL'ADDORMENTAMENTO

Non si può studiare il sonno solamente di notte. E' importante, infatti, capire se l'aver dormito bene o male di notte ha delle conseguenze sulla capacità di performance durante il giorno. Attraverso "il test delle latenze multiple del sonno" viene misurata, da un punto di vista quantitativo, la tendenza all'addormentamento. Durante il test, effettuato di solito presso Centri del sonno, si invita la persona a addormentarsi in orari diversi della giornata (alle dieci, alle dodici, alle quattordici, alle sedici e alle diciotto) in una stanza chiusa, senza rumore, senza luce. L'obiettivo è di misurare il tempo che impiega a addormentarsi. Un valore di addormentamento inferiore ai cinque minuti segnala una eccessiva sonnolenza diurna. E' stata effettuata un'indagine per stabilire la tendenza a addormentarsi di diverse categorie di individui. Gli anziani hanno la tendenza, alle ore dieci, a addormentarsi non prima di quindici minuti, mentre tra le ore 14 e le 16 vi impiegano meno di dieci minuti. Coloro che sono affetti dalla sindrome di apnea si addormentano in meno di 4/5 minuti. Durante la notte, queste persone, hanno avuto centinaia e centinaia di apnee e centinaia e centinaia di risvegli ed hanno perciò un estremo bisogno di sonno.


LE ALTERAZIONI DEL RITMO SONNO-VEGLIA

In ognuno di noi c'è una specie di orologio biologico che regola quando dobbiamo rimanere svegli e quando andare a dormire. Il fatto che sia più facile addormentarsi al buio non è affatto casuale ma è collegato al rilascio di alcuni neurotrasmettitori e ormoni (come la melatonina) che quando cala la luce vanno ad influenzare il nostro orologio biologico. Il nostro cervello è predisposto a addormentarsi nelle ore notturne. In teoria, il tempo migliore per dormire sarebbe tra le 23 e le 7.
C'è, inoltre, una tendenza naturale del cervello a volersi riposare tra le ore 14 e le 16 (circa).
La deprivazione di sonno causa sonnolenza. Non dimentichiamo le morti del sabato sera, spesso attribuite all'uso di alcool e a stupefacenti. Questi sono fattori accessori. Nella stragrande maggioranza sono dovute al classico colpo di sonno.
Le alterazioni del ritmo sonno-veglia sono condizioni per cui in un individuo, sia per ragioni esterne sia per una alterazione del proprio orologio biologico interno, il sonno e la veglia non appaiono più allineati con il normale ritmo buio-luce (ad esempio; un viaggio aereo intercontinentale, cambiamenti nelle abitudini lavorative con turni di notte).

ALLODOLE E GUFI
Le alterazioni del sonno che non rispettano più il ciclo giorno-notte, possono causare in alcune persone la sindrome del sonno posticipato oppure anticipato.
La sindrome del sonno posticipato è frequente nei giovani abituati ad andare a letto tardi. Queste persone, i cosiddetti gufi, riescono a addormentarsi solamente nelle prime ore del mattino.
Un rimedio a questo problema è la cronoterapia che consiste nel posticipare di qualche ora, giorno, dopo giorno, l'orario dell'addormentamento per riallineare il ritmo biologico dell'individuo con il normale ciclo giorno-notte.
Il disturbo contrario è la sindrome del sonno anticipato. Quando c'è un anticipo di fase del sonno, si è troppo allodole. Il problema interessa, di solito, persone di media età o anziane che sentono il bisogno di addormentarsi molto presto la sera.
Questo problema di essere più gufo o più allodola può creare degli inconvenienti anche nella vita sociale con conseguenze nei rapporti interpersonali (ad esempio, siamo abituati ad andare a dormire alle ore 19.00 e si deve andare a far visita la sera ad un amico), nel lavoro, nella sicurezza stradale e in numerosi altri campi.

ALTRI DISTURBI
Altri disturbi del sonno sono le parasonnie, cioè episodi rapidi e improvvisi che si verificano durante il sonno di origine neurologica tra cui il sonnambulismo (la persona si alza e cammina), il terrore notturno (al risveglio la persona riferisce episodi onirici in modo vivido e dettagliato di contenuto spiacevole).

CONSIGLI
Alcuni accorgimenti per regolare il ritmo del sonno:
- tenere accuratamente un diario del sonno. Attraverso la tenuta di un diario è possibile controllare la tendenza dell'individuo a stare sveglio oppure a addormentarsi nelle 24 ore. Nel diario i pazienti possono indicare, in nero, le ore che trascorrono addormentati, lasciare in bianco le ore in cui rimangono svegli e segnare in grigio, con una matita, le ore in cui hanno un po' di sonnolenza. Attualmente, attraverso una nuova strumentazione che misura il movimento e che il paziente deve tenere su di sé 24 ore al giorno per un periodo di 15-20 giorni, è possibile controllare quando la persona dorme: se dorme di giorno oppure di notte. Se la persona sta dormendo, il movimento è zero, se la persona è sveglia, anche se parla, viene registrato il movimento;
- è bene mantenere dei cerimoniali, dei riti che abituano il cervello a sincronizzarsi a determinati orari (rispettare orari regolari per inizio sonno, per il risveglio, per i pasti...);
- assecondare le ore favorevoli al sonno e evitare di addormentarsi nelle ore proibite al sonno. E' preferibile andare a dormire alle ore 23.00 e svegliarsi alle 7-8 del mattino, fare un pisolino dalle 14 alle 16.00. Se il pisolino è invece dalle ore 6 alle 8, la persona è fuori fase. Sta dormendo quando non dovrebbe dormire;
- esporsi alla luce per mantenere "sveglio" il cervello (fototerapia), accendere anche la luce. La luce aiuta a rispettare il normale ciclo giorno-notte, mantenendo regolare il profilo del sonno. 


I FARMACI

La filosofia da seguire: cercare di assumere farmaci il meno possibile.
Preferibilmente, utilizzare prodotti sempre più naturali che possono regolare il sonno senza creare effetti collaterali (valeriana, passiflora, escolzia, ecc...).

La vitamina B12, assunta ad alti dosi (30 mg. al giorno) e sotto controllo medico, sembra essere un farmaco che aiuta a rendere più regolare il ritmo del sonno.
La melatonina, disponibile sottoforma di farmaco, è un ormone che è prodotto dalla ghiandola pineale, principalmente, nelle ore notturne. E' in grado di indurre il sonno indipendentemente dall'orario, regolando il ritmo sonno-veglia con pochi e rari effetti collaterali. Se assunta in certe ore della giornata è in grado di anticipare l'inizio del sonno diventando più allodole; se assunta in altre ore della giornata può posticipare l'inizio del sonno e si è più gufi.

I farmaci più utilizzati da chi non riesce a prendere sonno sono le benzodiazepine, aventi una azione sedativa (Ansiolin, Valium-2, Serpax, Transene, Lorans, Tavor, Lexotan, En).

L'uso prolungato di benzodiazepine (2-3 mesi) può dar luogo al fenomeno della tolleranza (con il tempo la stessa dose di farmaco tende a dare un effetto sempre minore) e quindi si ha la necessità di aumentare il dosaggio. Questi farmaci provocano inoltre dipendenza (l'organismo si abitua a quella sostanza e non può farne più a meno) con possibili crisi di astinenza ad una loro brusca sospensione. Ecco perché sono preferibili cicli di trattamento brevi (meglio se non superano mai le quattro settimane) oppure intermittenti (alternare un mese di cura e uno di sospensione). La sospensione della cura va sempre effettuata sotto controllo medico riducendo le dosi del farmaco gradualmente.

Questa poesia è un augurio che possiate dormire sempre in modo ottimale:

Ora che il sonno mi ha reso stanco
attendo di accogliere la notte stellata
come un bambino affaticato
lasciate ogni impegno, o mani
scordate tutti gli affanni, o ciglia
ora che i miei sensi bramano di mettersi in sonno
e la mia anima finalmente libera
veleggerà nel magico vento della notte
per vivere un'esistenza mille volte più intensa.

Da un incontro con i malati tenuto dal
Dr. PARRINO
Neurologo presso il Centro di Medicina del Sonno
- Istituto di Neurologia dell'Università degli Studi di Parma

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