QUESTIONARIO
NOME E COGNOME________________________________________________
INDIRIZZO: VIA, NUMERO CIVICO___________________________________
CITTA’____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Numero telefonico______________________________________
Egregia/o Signora/e
Alla scopo di poterle fornire le indicazioni
dietetiche più adeguate, la preghiamo di rispondere alle seguenti domande:
1.
FA USO DI LEVODOPA?
SI NO
2.
PRESENTA DURANTE IL GIORNO VARIAZIONI DELLA
MOTILITA' O BLOCCHI MOTORI CHE LE LIMITANO I NORMALI MOVIMENTI?
SI NO
Se ha risposto SI ad entrambe le domande, la
preghiamo di rispondere alle successive.
Se ha risposto NO alla prima domanda non è
necessario che risponda alle successive e che ci rimandi il questionario poiché in questo
caso non trarrebbe vantaggio da uno schema dietetico con controllo delle proteine
giornaliere.
3.
DA QUANTO TEMPO USA LA LEVODOPA? ANNO__________
4.
IN QUALI DOSAGGI ED ORARI? (specificare la
terapia)
MATTINO............................................................
POMERIGGIO.....................................................
5.
ASSUME LA LEVODOPA A STOMACO VUOTO?
SI NO
6.
DOPO L’ASSUNZIONE DI OGNI DOSE DI
LEVODOPA RISCONTRA UN MIGLIORAMENTO?
SI
NO
7.
SENTE LA NECESSITA’ DI ASSUMERE LA
LEVODOPA IN ORARI DIVERSI DA QUELLI STABILITI?
SI
NO
8.
PRESENTA MOVIMENTI INVOLONTARI NELLE FASI DI
BUONA MOTILITA’?
SI NO
9.
INDICHI ETA’___________
PESO______________ALTEZZA___________________
|
