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I problemi non motori: la  pressione

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Dalle altre pagine:
I problemi non motori
 

LE ALTERAZIONI DELLA PRESSIONE

ARTERIOSA:


L’IPOTENSIONE ORTOSTATICA 


Da studi clinici effettuati negli ultimi anni, soprattutto negli Stati Uniti, si è potuto accertare che importanti problemi di carattere cardiocircolatorio fanno frequentemente seguito a patologie di tipo neurologico (morbo di Parkinson compreso). Trattasi, in sostanza, di complicanze derivanti dalle ripercussioni di tali patologie sull’apparato cardiocircolatorio.

COS’E’ L’IPOTENSIONE    ORTOSTATICA

Ritengo che sia molto importante considerare anche dal punto di vista cardiocircolatorio le difficoltà che vengono a crearsi nel controllo della circolazione del sangue, della pressione arteriosa e della funzionalità del cuore a causa di un sistema nervoso che si è ammalato e che, quindi, esercita un controllo insufficiente.
Il più delle volte i problemi cardiocircolatori del paziente neurologico sono diagnosticati come patologie di carattere neurologico. Hanno, invece, una valenza di tipo prevalentemente cardiocircolatorio. Fra queste rientra anche l’ipotensione ortostatica.
S’intende per ipotensione ortostatica l’impossibilità di mantenere la stazione eretta a causa di un calo eccessivo della pressione del sangue quando il soggetto passa dalla posizione coricata (clinostatica) alla posizione in piedi (ortostatica).
E’ una delle patologie più disabilitanti che possiamo incontrare sulla nostra strada. Questa condizione accade, soprattutto, in caso di ortostatismo passivo. L’ortostatismo passivo si manifesta quando, alzandoci, rimaniamo in piedi in modo fisso. Rimanendo in piedi, subiamo tutti gli inconvenienti della legge di gravità che spinge il sangue verso gli arti inferiori. Il sangue non viene, quindi, ad avere una situazione circolatoria adeguata essendo, in grossa parte, confinato nel distretto periferico. In altre parole, negli arti inferiori. 
La difficoltà ad avere una circolazione sanguigna adeguata rende maggiormente difficoltoso regolare “bene” la pressione del sangue.
Per esemplificare, nell’ipoteso il mutamento brusco di posizione può causare, per i valori della “massima”, una caduta di pressione superiore ai 30 millimetri di mercurio e per la “minima” di 20 millimetri.
Di conseguenza, questo soggetto non è in grado di mantenere la posizione eretta.
Il valore della pressione è talmente ridotto da limitare il flusso di sangue al cervello. Ciò può causare la comparsa di veri e propri fatti sincopatici (perdita di coscienza con cadute a terra). In condizioni leggermente migliori il soggetto non ha una sincope, non cade a terra. Avverte, però, con estremo disagio questa repentina riduzione della pressione passando dalla posizione sdraiata a quella eretta. Cerca, allora, di ricorrere ai ripari andandosi a sedere oppure, addirittura, mettendosi in posizione coricata.  Immediatamente ha un recupero della normalità dei valori pressori.

IN ALTRE PATOLOGIE
L’ipotensione ortostatica è un problema che riguarda oltre le patologie neurologiche altre malattie come il diabete mellito, cirrosi epatica etilica.
Può verificarsi nei casi di riduzione della massa sanguigna: dopo una emorragia acuta; diuresi (emissione di urina) eccessiva; disidratazione per diarrea e vomito. Un’altra condizione che facilita l’ipotensione ortostatica è il ristagno di sangue nelle gambe quando, ad esempio, il soggetto rimane a lungo in piedi o a letto oppure soffre di vene varicose. L’uso di certe classi di farmaci (antidrepressivi, sedativi) può anche causare un abbassamento esagerato della pressione arteriosa. Si può avere anche una ipotensione ortostatica di tipo costituzionale legata alle caratteristiche fisiche dell’individuo (quasi sempre un giovane longilineo, astenico, magro). Non desta preoccupazioni poiché non comporta sviluppo di malattia futura.

IN NEUROLOGIA
In ambito neurologico le forme di ipotensione ortostatica più frequenti sono legate ad affezioni che interessano il sistema nervoso periferico. Si hanno, però, alcune forme di ipotensione ortostatica che sebbene siano legate a malattie del sistema nervoso periferico comportano anche alterazioni a carico del sistema nervoso centrale. Il riscontro di situazioni di ipotensione ortostatica severa fa, inoltre, nascere il sospetto di non trovarsi di fronte ad un caso di morbo di Parkinson classico ma a una forma di parkinsonismo (atrofia multisistemica, sindrome di Shy Drager). A volte, infatti, è difficile distinguere queste forme tra loro anche se da un punto di vista diagnostico ed anche clinico possiamo effettuare delle differenziazioni. Un criterio diagnostico utile per permettere tale distinzione può essere il dosaggio di sostanze prodotte dal sistema nervoso. Il valore delle catecolamine (come l’adrenalina e la noradrenalina aventi funzioni vasocostrittrici e ipertensive) può rilevarsi, nelle forme patologiche legate al sistema nervoso periferico, inferiore a quello normale. Può risultare, invece, alto oppure normale nelle patologie che presentano anche una compromissione del sistema nervoso centrale.
E’, peraltro, necessario che anche l’ipotensione ortostatica riscontrata nel malato neurologico sia valutata dal punto di vista cardiologico oltreché neurologico. Le ripercussioni cardiocircolatorie nel malato affetto da patologie neurologiche possono costituire un fattore di rischio cardiovascolare da non sottovalutare. Fra queste rientra anche il morbo di Parkinson.

L’HOLTER DELLE 24 ORE
Per misurare l’effettivo valore della pressione arteriosa occorre incentrare le indagini sulla:
1. variabilità della pressione arteriosa;
2. variabilità della frequenza cardiaca.
Negli ultimi anni si sono sviluppate nuove tecniche di monitoraggio per la registrazione dei valori pressori. Parliamo dell’Holter delle 24 ore della pressione arteriosa. E’ una strumentazione che, una volta applicata al paziente, consente di misurare, a tempi precostituiti, la pressione arteriosa. Normalmente, tale registrazione è effettuata, durante il giorno, ogni quarto d’ora mentre, durante la notte, ogni mezz’ora.
I valori pressori rilevati sono successivamente sviluppati ed analizzati. In questo modo è possibile conoscere, di quel soggetto, l’effettiva pressione arteriosa.
E’ essenziale che in caso di un rilievo patologico della pressione sia che presenti alterazioni dei valori verso l’alto o verso il basso, il paziente sia sottoposto, per un periodo di tre o quattro mesi, ad una misurazione sistematica della pressione. Solamente attraverso tale tipo di misurazione saremo in grado di effettuare un bilancio complessivo dell’andamento di tali valori ed impostare la terapia farmacologica.
Uno dei vantaggi della misurazione della pressione con il sistema Holter delle 24 ore è l’eliminazione della ipertensione da camice bianco, determinata dall’impatto emozionale del paziente in ambulatorio. La pressione si alza nel momento in cui è misurata dal medico e diviene normale subito dopo. E’ stato stimato che tale fenomeno riguarda circa il 30% delle ipertensioni rilevate.

LA VARIABILITA’ DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
E’ necessario, quindi, valutare bene la pressione e la sua variabilità sia nel caso che il paziente sia affetto da morbo di Parkinson o da altre neuropatie centrali e periferiche, sia che si tratti di altre malattie caratterizzate da variazioni importanti della pressione. Attraverso la registrazione della pressione con l’utilizzo dell’Holter delle 24 ore è possibile registrare anche la variabilità dei valori pressori. Un’eccessiva variazione di tali valori è un fattore negativo dal punto di vista cardiocircolatorio.
In altre parole, “tanto più la pressione varia tanto peggio è”.
La variabilità della pressione è data da una serie di misurazioni giornaliere. Da queste misurazioni il medico estrapola un valore medio. Individua, inoltre, il valore pressorio più basso rispetto a quello più alto. Tanto più c’è divario tra questi due ultimi valori, maggiore sarà la variabilità della pressione arteriosa.

COME SI MISURA LA PRESSIONE
La pressione del sangue deve essere misurata in due posizioni :
- in piedi;
- coricati (dopo che il paziente si è coricato da almeno cinque minuti).
E’ stato osservato, in alcuni soggetti, che pur avendo normali i valori della pressione da seduti o da coricati, questi aumentavano in posizione eretta. Tali situazioni, se sfuggono al controllo del medico, possono causare, nel lungo periodo, seri problemi cardiocircolatori.
Vi raccomando, quindi, di chiedere sempre al medico di misurare la pressione nelle due posizioni.  Questo vale per tutti ma, soprattutto, per coloro che presentano alterazioni nella regolazione circolatoria correlata a problemi neurologici.

LA VARIABILITA’ DELLA FREQUENZA CARDIACA
Un altro parametro importante che il malato neurologico deve conoscere è la variabilità della frequenza cardiaca che è il numero di contrazioni cardiache calcolate nel tempo di un minuto. La maggior parte degli individui ha una frequenza cardiaca compresa tra i 60 e i 100 battiti al minuto, a riposo.
La misurazione della frequenza cardiaca costituisce un importante indice preventivo di rischio cardiocircolatorio. Tanto più sono alti i battiti del cuore tanto maggiore è il rischio di incorrere in malattie cardiocircolatorie.
Il rischio di ammalarsi è tanto più alto quanto più il cuore batte velocemente. E’ stato, inoltre, osservato da studi clinici che le alterazioni della frequenza cardiaca non solo anticipano un rischio cardiocircolatorio ma addirittura anche altri tipi di malattie (comprese le neoplasie).
Al contrario di quanto avviene per la variabilità della pressione arteriosa possiamo affermare che: “tanto meno varia la frequenza cardiaca tanto più elevato è il rischio di incorrere in malattie cardiovascolari”.

LA PREVENZIONE
Di fronte ad una “fissità” esagerata del valore della frequenza cardiaca oltre che ad una eccessiva variabilità dei valori della pressione arteriosa è necessario intervenire dal punto di vista preventivo.
Dobbiamo tenere conto che il paziente neurologico è facilmente soggetto ad alterazioni sia della pressione del sangue, sia della frequenza cardiaca. E’, quindi, importante prevenire il rischio di sviluppare una patologia cardiovascolare mediante un corretto inquadramento di tali valori.
Attraverso una buona prevenzione è possibile affrontare con maggior successo una serie di problemi cardiocircolatori (sincopi, ipotensione ortostatica, il rischio di arresto cardiaco, di morbilità cardiaca o di aritmie cardiache) che possono riguardare anche il paziente neurologico.

LA TERAPIA
I farmaci più comunemente utilizzati nei casi di ipotensione ortostatica sono:
- Gutron (in compresse o in gocce) e in gocce: Effortil, Effortil Perlongetten, Simpatol.
Tali farmaci sono a completo carico dell’assistito e necessitano della prescrizione del medico curante.
Nel morbo di Parkinson l’ipotensione ortostatica deriva, molto spesso, dal trattamento farmacologico. La levodopa e i farmaci dopaminoagonisti, fondamentali per il recupero del paziente parkinsoniano, possono causare un eccessivo calo della pressione arteriosa. In tal caso occorre intervenire apportando delle variazioni alla terapia antiparkinson.
Il mio auspicio è che si possa realizzare una maggiore integrazione fra le specialità e le competenze mediche nella cura della stessa malattia.

PROF.  PAOLO CORUZZI
Cardiologo
Istituto di Semeiotica Medica
Università degli Studi di Parma

RISPOSTE AD ALCUNI DUBBI

Cosa si intende per pressione massima e per pressione minima?

LA PRESSIONE MASSIMA
(o sistolica) è la pressione misurata al momento preciso della prima contrazione del cuore, cioè quando si verifica la gettata massima di sangue.
LA PRESSIONE MINIMA (o diastolica) è la pressione misurata nel momento in cui il cuore è in stato di riposo, ossia quando si distende per raccogliere le forze poco prima della successiva contrazione.
La pressione varia di giorno in giorno, di ora in ora, a seconda di ciò che stiamo facendo. 
Secondo i criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)  si considerano normali, nell’adulto, i valori di pressione arteriosa fino a 90 millimetri di mercurio per la minima e di 140 per la massima.

IL CAFFE’
Il caffè è un utile rimedio per aumentare la pressione del sangue in caso di ipotensione ortostatica?
Nessuno nega la validità operativa della caffeina.
Abbiamo, in questo caso, la doppia faccia della medaglia.
Il paziente che presenta una bassa variabilità della frequenza cardiaca e che, potenzialmente, può andare incontro a disturbi del ritmo cardiaco (rischio aritmogeno) è bene che eviti la caffeina.
Se, invece, il valore della frequenza cardiaca è buono e quindi, non esiste un rischio di aritmia, il paziente può bere tranquillamente una tazzina di caffè.
Il medico deve sempre individualizzare l’approccio terapeutico alle caratteristiche specifiche del soggetto.

IL SALE
Aumentando nell’alimentazione il consumo di sale comune è possibile che la pressione arteriosa possa aumentare?     

La pressione arteriosa è la forza che il cuore imprime al sangue affinché possa arrivare dappertutto. L’apparato cardiocircolatorio può essere assimilato ad una pompa che funziona ad intermittenza la cui centralina è il cuore alla quale sono collegati dei tubi elastici, le arterie.
Ad ogni pulsazione del cuore il sangue viene spinto, ad una determinata forza, nelle arterie e da qui in tutto il resto dell’apparato circolatorio.
Questa forza è la pressione.
Parte della pressione serve per dilatare l’arteria e la restante parte per spingere il sangue.
Per esemplificare: pensiamo ad un tubo in cui passi dell’acqua.
La pressione all’interno del tubo può aumentare sia restringendo il tubo, sia aumentando la quantità di acqua che vi scorre all’interno.
Qualsiasi variazione alla pressione del sangue si potrà ottenere variando il flusso oppure le resistenze. Per “flusso” s’intende la quantità di sangue in movimento e per “resistenza” la forza che le pareti delle arterie oppongono al fluire del sangue.
Tanto più avanza l’età, tanto più aumenta la sensibilità al sale dell’apparato cardiocircolatorio che, essendo sensibile, ne può essere danneggiato.
Il sale danneggia direttamente l’apparato cardiocircolatorio senza, per questo, causare ipertensione.
Il danno è sale-malattia cardiaca vascolare. La restrizione del consumo del sale è una pratica corretta da seguire dopo i cinquant’anni  a causa di una minore capacità fisiologica dei reni di eliminare le scorie.
Nella persona giovane ipertesa il sale non deve essere tolto indiscriminatamente.
Per una serie di meccanismi potrebbe esacerbare l’ipertensione.
Il sale può danneggiare, a livello delle carotidi, alcune delicate strutture (barorecettori) che adeguano l’organismo alle variazioni della pressione.
Ne riduce, cioè, la sensibilità nel percepire le variazioni della pressione arteriosa.
Tali strutture molto spesso sono compromesse nel paziente neurologico e, quindi, anche nel malato parkinsoniano.
Ecco perché è importante trattare l’ipotensione ortostatica nel malato di morbo di Parkinson aumentando la resistenza e non la quantità di sangue che fluisce lungo le arterie.
Meno sale, una maggiore attenzione al dosaggio terapeutico dei farmaci antiparkinson ed, eventualmente, il ricorso a farmaci che aumentano le resistenze vascolari periferiche (stimolanti alfaadrenergici come la midodrina).

CONSIGLI PRATICI
Quali suggerimenti si possono dare ai malati in caso di ipotensione ortostatica?
Indipendentemente dalle cure specifiche che vanno indicate caso per caso, un po’ di attenzione può limitare i disturbi causati dall’ipotensione ortostatica.
Innanzi tutto, chi soffre di ipotensione ortostatica non deve mai alzarsi di scatto.
La mattina conviene rimanere seduti per almeno due-tre minuti dopo essersi alzati dal letto prima di mettersi in piedi.
Ma può essere utile anche limitare l’accumulo di sangue nelle vene delle gambe. Per raggiungere questo obiettivo può risultare efficace l’uso di calze contenitive (calze Jobst) e di fasce addominali che aiutano lo svuotamento delle vene degli arti inferiori.

PROF.  PAOLO CORUZZI
Cardiologo
Istituto di Semeiotica Medica
Università degli Studi di Parma

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