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Dalle altre pagine:
I problemi non motori
LE
ALTERAZIONI DELLA PRESSIONE
ARTERIOSA:
L’IPOTENSIONE ORTOSTATICA
Da
studi clinici effettuati negli ultimi anni, soprattutto negli Stati Uniti,
si è potuto accertare che importanti problemi di carattere
cardiocircolatorio fanno frequentemente seguito a patologie di tipo
neurologico (morbo di Parkinson compreso). Trattasi, in sostanza, di
complicanze derivanti dalle ripercussioni di tali patologie
sull’apparato cardiocircolatorio.
COS’E’ L’IPOTENSIONE ORTOSTATICA
Ritengo che sia molto
importante considerare anche dal punto di vista cardiocircolatorio le
difficoltà che vengono a crearsi nel controllo della circolazione del
sangue, della pressione arteriosa e della funzionalità del cuore a causa
di un sistema nervoso che si è ammalato e che, quindi, esercita un
controllo insufficiente.
Il più delle volte i problemi cardiocircolatori del paziente neurologico
sono diagnosticati come patologie di carattere neurologico. Hanno, invece,
una valenza di tipo prevalentemente cardiocircolatorio. Fra queste rientra
anche l’ipotensione ortostatica.
S’intende per ipotensione ortostatica l’impossibilità di mantenere la
stazione eretta a causa di un calo eccessivo della pressione del sangue
quando il soggetto passa dalla posizione coricata (clinostatica) alla
posizione in piedi (ortostatica).
E’ una delle patologie più disabilitanti che possiamo incontrare sulla
nostra strada. Questa condizione accade, soprattutto, in caso di
ortostatismo passivo. L’ortostatismo passivo si manifesta quando,
alzandoci, rimaniamo in piedi in modo fisso. Rimanendo in piedi, subiamo
tutti gli inconvenienti della legge di gravità che spinge il sangue verso
gli arti inferiori. Il sangue non viene, quindi, ad avere una situazione
circolatoria adeguata essendo, in grossa parte, confinato nel distretto
periferico. In altre parole, negli arti inferiori.
La difficoltà ad avere una circolazione sanguigna adeguata rende
maggiormente difficoltoso regolare “bene” la pressione del sangue.
Per esemplificare, nell’ipoteso il mutamento brusco di posizione può
causare, per i valori della “massima”, una caduta di pressione
superiore ai 30 millimetri di mercurio e per la “minima” di 20
millimetri.
Di conseguenza, questo soggetto non è in grado di mantenere la posizione
eretta.
Il valore della pressione è talmente ridotto da limitare il flusso
di sangue al cervello. Ciò può causare la comparsa di veri e propri
fatti sincopatici (perdita di coscienza con cadute a terra). In condizioni
leggermente migliori il soggetto non ha una sincope, non cade a terra.
Avverte, però, con estremo disagio questa repentina riduzione della
pressione passando dalla posizione sdraiata a quella eretta. Cerca,
allora, di ricorrere ai ripari andandosi a sedere oppure, addirittura,
mettendosi in posizione coricata. Immediatamente
ha un recupero della normalità dei valori pressori.
IN ALTRE PATOLOGIE
L’ipotensione ortostatica è un problema che riguarda oltre le patologie
neurologiche altre malattie come il diabete mellito, cirrosi epatica
etilica.
Può verificarsi nei casi di riduzione della massa sanguigna: dopo una
emorragia acuta; diuresi (emissione di urina) eccessiva; disidratazione
per diarrea e vomito. Un’altra condizione che facilita l’ipotensione
ortostatica è il ristagno di sangue nelle gambe quando, ad esempio, il
soggetto rimane a lungo in piedi o a letto oppure soffre di vene varicose.
L’uso di certe classi di farmaci (antidrepressivi, sedativi) può anche
causare un abbassamento esagerato della pressione arteriosa. Si può avere
anche una ipotensione ortostatica di tipo costituzionale legata alle
caratteristiche fisiche dell’individuo (quasi sempre un giovane
longilineo, astenico, magro). Non desta preoccupazioni poiché non
comporta sviluppo di malattia futura.
IN NEUROLOGIA
In ambito neurologico le forme di ipotensione ortostatica più frequenti
sono legate ad affezioni che interessano il sistema nervoso periferico. Si
hanno, però, alcune forme di ipotensione ortostatica che sebbene siano
legate a malattie del sistema nervoso periferico comportano anche
alterazioni a carico del sistema nervoso centrale. Il riscontro di
situazioni di ipotensione ortostatica severa fa, inoltre, nascere il
sospetto di non trovarsi di fronte ad un caso di morbo di Parkinson
classico ma a una forma di parkinsonismo (atrofia multisistemica, sindrome
di Shy Drager). A volte, infatti, è difficile distinguere queste forme
tra loro anche se da un punto di vista diagnostico ed anche clinico
possiamo effettuare delle differenziazioni. Un criterio diagnostico utile
per permettere tale distinzione può essere il dosaggio di sostanze
prodotte dal sistema nervoso. Il valore delle catecolamine (come
l’adrenalina e la noradrenalina aventi funzioni vasocostrittrici e
ipertensive) può rilevarsi, nelle forme patologiche legate al sistema
nervoso periferico, inferiore a quello normale. Può risultare, invece,
alto oppure normale nelle patologie che presentano anche una
compromissione del sistema nervoso centrale.
E’, peraltro, necessario che anche l’ipotensione ortostatica
riscontrata nel malato neurologico sia valutata dal punto di vista
cardiologico oltreché neurologico. Le ripercussioni cardiocircolatorie
nel malato affetto da patologie neurologiche possono costituire un fattore
di rischio cardiovascolare da non sottovalutare. Fra queste rientra anche
il morbo di Parkinson.
L’HOLTER DELLE 24 ORE
Per misurare l’effettivo valore della pressione arteriosa occorre
incentrare le indagini sulla:
1. variabilità della pressione arteriosa;
2. variabilità della frequenza cardiaca.
Negli ultimi anni si sono sviluppate nuove tecniche di monitoraggio per la
registrazione dei valori pressori. Parliamo dell’Holter delle 24 ore
della pressione arteriosa. E’ una strumentazione che, una volta
applicata al paziente, consente di misurare, a tempi precostituiti, la
pressione arteriosa. Normalmente, tale registrazione è effettuata,
durante il giorno, ogni quarto d’ora mentre, durante la notte, ogni
mezz’ora.
I valori pressori rilevati sono successivamente sviluppati ed analizzati.
In questo modo è possibile conoscere, di quel soggetto, l’effettiva
pressione arteriosa.
E’ essenziale che in caso di un rilievo patologico della pressione sia
che presenti alterazioni dei valori verso l’alto o verso il basso, il
paziente sia sottoposto, per un periodo di tre o quattro mesi, ad una
misurazione sistematica della pressione. Solamente attraverso tale tipo di
misurazione saremo in grado di effettuare un bilancio complessivo
dell’andamento di tali valori ed impostare la terapia farmacologica.
Uno dei vantaggi della misurazione della pressione con il sistema Holter
delle 24 ore è l’eliminazione della ipertensione da camice bianco,
determinata dall’impatto emozionale del paziente in ambulatorio. La
pressione si alza nel momento in cui è misurata dal medico e diviene
normale subito dopo. E’ stato stimato che tale fenomeno riguarda circa
il 30% delle ipertensioni rilevate.
LA VARIABILITA’ DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
E’ necessario, quindi, valutare bene la pressione e la sua variabilità
sia nel caso che il paziente sia affetto da morbo di Parkinson o da altre
neuropatie centrali e periferiche, sia che si tratti di altre malattie
caratterizzate da variazioni importanti della pressione. Attraverso la
registrazione della pressione con l’utilizzo dell’Holter delle 24 ore
è possibile registrare anche la variabilità dei valori pressori.
Un’eccessiva variazione di tali valori è un fattore negativo dal punto
di vista cardiocircolatorio.
In altre parole, “tanto più la pressione varia tanto peggio è”.
La variabilità della pressione è data da una serie di misurazioni
giornaliere. Da queste misurazioni il medico estrapola un valore medio.
Individua, inoltre, il valore pressorio più basso rispetto a quello più
alto. Tanto più c’è divario tra questi due ultimi valori, maggiore sarà
la variabilità della pressione arteriosa.
COME SI MISURA LA PRESSIONE
La pressione del sangue deve essere misurata in due posizioni :
- in piedi;
- coricati (dopo che il paziente si è coricato da almeno cinque minuti).
E’ stato osservato, in alcuni soggetti, che pur avendo normali i valori
della pressione da seduti o da coricati, questi aumentavano in posizione
eretta. Tali situazioni, se sfuggono al controllo del medico, possono
causare, nel lungo periodo, seri problemi cardiocircolatori.
Vi raccomando, quindi, di chiedere sempre al medico di misurare la
pressione nelle due posizioni. Questo
vale per tutti ma, soprattutto, per coloro che presentano alterazioni
nella regolazione circolatoria correlata a problemi neurologici.
LA VARIABILITA’ DELLA FREQUENZA CARDIACA
Un altro parametro importante che il malato neurologico deve conoscere è
la variabilità della frequenza cardiaca che è il numero di contrazioni
cardiache calcolate nel tempo di un minuto. La maggior parte degli
individui ha una frequenza cardiaca compresa tra i 60 e i 100 battiti al
minuto, a riposo.
La misurazione della frequenza cardiaca costituisce un importante indice
preventivo di rischio cardiocircolatorio. Tanto più sono alti i battiti
del cuore tanto maggiore è il rischio di incorrere in malattie
cardiocircolatorie.
Il rischio di ammalarsi è tanto più alto quanto più il cuore batte
velocemente. E’ stato, inoltre, osservato da studi clinici che le
alterazioni della frequenza cardiaca non solo anticipano un rischio
cardiocircolatorio ma addirittura anche altri tipi di malattie (comprese
le neoplasie).
Al contrario di quanto avviene per la variabilità della pressione
arteriosa possiamo affermare che: “tanto meno varia la frequenza
cardiaca tanto più elevato è il rischio di incorrere in malattie
cardiovascolari”.
LA PREVENZIONE
Di fronte ad una “fissità” esagerata del valore della frequenza
cardiaca oltre che ad una eccessiva variabilità dei valori della
pressione arteriosa è necessario intervenire dal punto di vista
preventivo.
Dobbiamo tenere conto che il paziente neurologico è facilmente soggetto
ad alterazioni sia della pressione del sangue, sia della frequenza
cardiaca. E’, quindi, importante prevenire il rischio di sviluppare una
patologia cardiovascolare mediante un corretto inquadramento di tali
valori.
Attraverso una buona prevenzione è possibile affrontare con maggior
successo una serie di problemi cardiocircolatori (sincopi, ipotensione
ortostatica, il rischio di arresto cardiaco, di morbilità cardiaca o di
aritmie cardiache) che possono riguardare anche il paziente neurologico.
LA TERAPIA
I farmaci più comunemente utilizzati nei casi di ipotensione ortostatica
sono:
- Gutron (in compresse o in gocce) e in gocce: Effortil, Effortil
Perlongetten, Simpatol.
Tali farmaci sono a completo carico dell’assistito e necessitano della
prescrizione del medico curante.
Nel morbo di Parkinson l’ipotensione ortostatica deriva, molto spesso,
dal trattamento farmacologico. La levodopa e i farmaci dopaminoagonisti,
fondamentali per il recupero del paziente parkinsoniano, possono causare
un eccessivo calo della pressione arteriosa. In tal caso occorre
intervenire apportando delle variazioni alla terapia antiparkinson.
Il mio auspicio è che si possa realizzare una maggiore integrazione fra
le specialità e le competenze mediche nella cura della stessa malattia.
PROF. PAOLO CORUZZI
Cardiologo
Istituto di Semeiotica Medica
Università degli Studi di Parma
RISPOSTE AD ALCUNI DUBBI
Cosa
si intende per pressione massima e per pressione minima?
LA PRESSIONE MASSIMA (o sistolica) è la pressione misurata al momento
preciso della prima contrazione del cuore, cioè quando si verifica la
gettata massima di sangue.
LA PRESSIONE MINIMA (o diastolica) è la pressione misurata nel
momento in cui il cuore è in stato di riposo, ossia quando si distende
per raccogliere le forze poco prima della successiva contrazione.
La pressione varia di giorno in giorno, di ora in ora, a seconda di ciò
che stiamo facendo.
Secondo i
criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) si
considerano normali, nell’adulto, i valori di pressione arteriosa fino a
90 millimetri di mercurio per la minima e di 140 per la massima.
IL CAFFE’
Il caffè è un utile rimedio per aumentare la pressione del sangue in
caso di ipotensione ortostatica?
Nessuno nega la validità operativa della caffeina.
Abbiamo, in questo caso, la doppia faccia della medaglia.
Il paziente che presenta una bassa variabilità della frequenza cardiaca e
che, potenzialmente, può andare incontro a disturbi del ritmo cardiaco
(rischio aritmogeno) è bene che eviti la caffeina.
Se, invece, il valore della frequenza cardiaca è buono e quindi, non
esiste un rischio di aritmia, il paziente può bere tranquillamente una
tazzina di caffè.
Il medico deve sempre individualizzare l’approccio terapeutico alle
caratteristiche specifiche del soggetto.
IL
SALE
Aumentando nell’alimentazione il consumo di sale comune è possibile
che la pressione arteriosa possa aumentare?
La pressione arteriosa è la forza che il cuore imprime al
sangue affinché possa arrivare dappertutto. L’apparato
cardiocircolatorio può essere assimilato ad una pompa che funziona ad
intermittenza la cui centralina è il cuore alla quale sono collegati dei
tubi elastici, le arterie.
Ad ogni pulsazione del cuore il sangue viene
spinto, ad una determinata forza, nelle arterie e da qui in tutto il resto
dell’apparato circolatorio.
Questa forza è la pressione.
Parte della
pressione serve per dilatare l’arteria e la restante parte per spingere
il sangue.
Per esemplificare: pensiamo ad un tubo in cui passi
dell’acqua.
La pressione all’interno del tubo può aumentare sia
restringendo il tubo, sia aumentando la quantità di acqua che vi scorre
all’interno.
Qualsiasi variazione alla pressione del sangue si potrà ottenere variando
il flusso oppure le resistenze. Per “flusso” s’intende la quantità
di sangue in movimento e per “resistenza” la forza che le pareti delle
arterie oppongono al fluire del sangue.
Tanto più avanza l’età, tanto più aumenta la sensibilità al sale
dell’apparato cardiocircolatorio che, essendo sensibile, ne può essere
danneggiato.
Il sale danneggia direttamente l’apparato
cardiocircolatorio senza, per questo, causare ipertensione.
Il danno è
sale-malattia cardiaca vascolare. La restrizione del consumo del sale è
una pratica corretta da seguire dopo i cinquant’anni a causa di una minore capacità fisiologica dei reni di
eliminare le scorie.
Nella persona giovane ipertesa il sale non deve
essere tolto indiscriminatamente.
Per una serie di meccanismi potrebbe
esacerbare l’ipertensione.
Il sale può danneggiare, a livello delle
carotidi, alcune delicate strutture (barorecettori) che adeguano
l’organismo alle variazioni della pressione.
Ne riduce, cioè, la
sensibilità nel percepire le variazioni della pressione arteriosa.
Tali
strutture molto spesso sono compromesse nel paziente neurologico e,
quindi, anche nel malato parkinsoniano.
Ecco perché è importante
trattare l’ipotensione ortostatica nel malato di morbo di Parkinson
aumentando la resistenza e non la quantità di sangue che fluisce lungo le
arterie.
Meno sale, una maggiore attenzione al dosaggio terapeutico dei
farmaci antiparkinson ed, eventualmente, il ricorso a farmaci che
aumentano le resistenze vascolari periferiche (stimolanti alfaadrenergici
come la midodrina).
CONSIGLI
PRATICI
Quali suggerimenti si possono dare ai malati in caso di ipotensione
ortostatica?
Indipendentemente dalle cure specifiche che vanno indicate caso
per caso, un po’ di attenzione può limitare i disturbi causati
dall’ipotensione ortostatica.
Innanzi tutto, chi soffre di ipotensione ortostatica non deve mai alzarsi
di scatto.
La mattina conviene rimanere seduti per almeno due-tre minuti dopo essersi
alzati dal letto prima di mettersi in piedi.
Ma può essere utile anche limitare l’accumulo di sangue nelle vene
delle gambe. Per raggiungere questo obiettivo può risultare efficace
l’uso di calze contenitive (calze Jobst) e di fasce addominali che
aiutano lo svuotamento delle vene degli arti inferiori.
PROF. PAOLO CORUZZI
Cardiologo
Istituto di Semeiotica Medica
Università degli Studi di Parma
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