IL DOLORE NELLA MALATTIA DI  PARKINSON

LA STORIA DI UNA MIA PAZIENTE:
LA SIGNORA NORMA
Dr.ssa Laura Avesani - Medico generale - Verona

Si apre la porta dello studio ed entra la Signora Norma con suo marito.
Ha 82 anni e viene nel mio ambulatorio quasi sempre accompagnata dal marito. Sono sposati da 56 anni. Sempre belli, molto curati. Lui imponente, lei minuta, curva, sempre più ricurva sotto il peso della sua malattia: il morbo di Parkinson.
Vestita di una sobria eleganza, profuma sempre di colonia e borotalco ma alla domanda “Come sta Signora Norma?”, oggi la risposta è “Ho male dottoressa, ho tanto male”.
Eccoci al dolore, compagno di cammino della malattia di Parkinson, presente in lei fin dalla fase iniziale. Abbiamo eseguito tutti gli accertamenti necessari per verificare se ci potevano essere altri motivi per questo dolore, e sì, c’è anche un po’ di osteoporosi, di artrosi, ma il dolore di Norma, che mano a mano diventa una sofferenza continua, è legato alla sua malattia. Si accompagna al tremore del capo e delle mani, aumenta quando termina l’effetto della pastiglietta di levodopa, quando si accentua la discinesia, è di tipo neuropatico.
Allora, io, ce l’ho davanti e penso “Cosa posso fare?".
Primo: aggiusto la terapia con Levodopa: chiederò consiglio agli specialisti per modalità e dosaggio di somministrazione;
Secondo: penso alla terapia specifica per il dolore ed ai farmaci antidepressivi…
Sì, ultimamente Norma è un po’ depressa, ha paura, rammenta le sue cadute improvvise e al costante dolore, pensa di non essere abbastanza forte, si vede come una donna di poco carattere.
Così aggiungo un antidepressivo e aumento il gabapentin.
Penso anche a possibili terapie chirurgiche (previste solo per disabilità più profonde). Ma non siamo ancora a questi livelli. C’è anche, e glielo spiego, la possibilità di utilizzo di infusione diretta per questo dolore alla schiena che lei ha ininterrottamente, però Norma mi dice: “Ma un po’ lo sopporto ancora!”.
E no, cara Norma, sono io che non sopporto che lei abbia male, il dolore è un dolore inutile, è una pena in più per il malato, al di fuori di ogni tipo di credenza filosofica e religiosa. Io non voglio che lei abbia male, è il mio compito di medico alleviarle il dolore e con l’aiuto di tutti i colleghi specialisti del caso, cercheremo di fare in modo che la sua sofferenza sia sempre meno.
Ringrazia gentilmente, mi porge la sua fragile mano, le sue spalle sono un po’ meno curve, prende impegnative e ricette e mi saluta con il suo solito, amato sorriso e un grazie. Grazie a lei Norma, e a tutto quello che lei ogni volta mi insegna.
 

IL DOLORE NELLA MALATTIA DI PARKINSON

DR. MICHELE TINAZZI
Unità Operativa di Neurologia, Ospedale Civile di Borgo Trento - Verona

Sebbene il dolore nella malattia di Parkinson sia un sintomo riportato già nelle prime descrizioni storiche, in letteratura ci sono pochi studi riguardanti questo aspetto della malattia di cui non si conoscono ancora quali siano i veri meccanismi scatenanti.
Circa il 40% dei pazienti parkinsoniani lamenta sintomi dolorosi che sono spesso invalidanti e che possono essere classificati in diverse categorie: dolore associato alle posture o movimenti distonici (dolore distonico), dolore muscolo-scheletrico, neuritico o radicolare e dolore centrale o primario (dolore non distonico) e una sensazione sgradevole legata all’acatisia.
Per contrastare efficacemente il sintomo del dolore, occorre prima di tutto stabilirne la tipologia.
I pazienti possono accusare un dolore crampiforme di tipo muscoloscheletrico localizzato in più distretti corporei. Ad esempio, un dolore localizzato ai muscoli che può accentuarsi con l’esercizio fisico, oppure con il cammino se localizzato agli arti inferiori.
Taluni pazienti che sono in una fase intermedia o avanzata di malattia soffrono di spasmi muscolari causati da movimenti involontari (discinesie) fino ad arrivare ad un atteggiamento cosiddetto distonico, di contrattura che a volte (ma non sempre e anche qui è difficile spiegare il perché) può essere doloroso.
I pazienti lamentano anche dolori cosiddetti mal definiti con sensazioni di bruciore, di formicolio, di fastidio localizzati ora ad un arto superiore, ora ad un arto inferiore che non sono né muscolo-scheletrici, né distonici e quindi non sono giustificati da rigidità o distonia.
Questa tipologia di dolori è definita dolore centrale o primario ed è legata ad una disfunzione a livello del Sistema Nervoso Centrale.
La malattia Parkinson causa inoltre alterazioni posturali che diventano ingravescenti in soggetti anziani i quali possono anche presentare una patologia concomitante artrosica, osteoporotica… alla quale si associa un dolore radicolare-neuropatico.
Che cosa significa dolore radicolare-neuropatico?
E’ il dolore che origina da una radice nervosa e che si distribuisce lungo di essa. Il dolore alle spalle e alle braccia, ad esempio, è provocato da un’irritazione dei nervi del braccio situati nella colonna vertebrale cervicale e si osserva una distribuzione del dolore in corrispondenza della zona del braccio servita dal nervo. Altri casi di dolore radicolare sono la classica lombosciatalgia, la lombalgia, la cervicalgia.
Dal punto di vista clinico, la prima cosa importante è la corretta valutazione da parte del medico del sintomo doloroso: “sì, il dolore di cui mi parla il paziente si configura proprio come una sintomatologia dolorosa” e, nello stesso tempo, ne deve dedurre il tipo: “il sintomo che lui mi riferisce appartiene a questa tipologia di dolore”.
Il primo compito del medico è di capire quando il dolore lamentato è collegato alla malattia di Parkinson o rappresenta una condizione medica che non ha rapporti con questa malattia ma che comunque richiede altre valutazioni.
Nei nostri studi è stata valutata la possibile associazione tra il dolore lamentato dai malati parkinsoniani con le complicanze motorie oltreché la possibile relazione tra tale dolore con variabili cliniche e demografiche e con condizioni mediche che nella popolazione generale sono associate a dolore.
A questo proposito, si riportano i risultati di uno studio condotto su 117 pazienti parkinsoniani dei quali, al momento della visita, 47 pazienti (42%) accusavano dolore da almeno due mesi.

DISTONIA DELLA MANO (FIGURE)
I sintomi dolorosi sono stati classificati in dolore distonico (19 pazienti) in concomitanza di movimenti involontari o di distonie (contratture) e dolore non distonico (16 pazienti), in 12 pazienti coesistevano entrambi i tipi di dolore. Il dolore non diatonico è stato classificato come muscoloscheletrico in 22 pazienti, radicolare in 4 e centrale in 2.
Nella maggior parte dei pazienti osservati era quindi presente un dolore di tipo muscolo scheletrico.
I pazienti con il dolore di tipo parkinsoniano erano significativamente caratterizzati da una più lunga durata di malattia, da una più elevata frequenza di discinesie e fluttuazioni motorie e da un più lungo trattamento con levodopa.
Dove si localizza più frequentemente il dolore?
Le sedi più colpite dal dolore sono la colonna lombare, talvolta la zona cervicale a livello della spalla e gli arti inferiori. Si tratta, quindi, di regioni corporee che sono maggiormente soggette a complicazioni derivanti dalla bradicinesia e dalla rigidità.
Tali sintomi generalmente causano un atteggiamento curvo del paziente e, per quanto riguarda gli arti inferiori, portano ad un atteggiamento a volte anche distonico.
Quando si verifica il dolore?
E’ emerso dallo studio effettuato che il dolore associato alle distonie si presentava nella maggior parte dei pazienti esaminati (17) durante i periodi di maggiore disabilità ma anche alla dose di picco di levodopa in 11 pazienti e in 3 pazienti era associato alle distonie di inizio o fine dose di levodopa.
E’ stato pertanto osservato un tipo di dolore responsivo alla levodopa.
E’ quindi importante notare se i farmaci antiparkinson inducono, accentuano oppure alleviano il dolore attraverso una valutazione attenta di quando compare il dolore (“timing” del dolore).
Si è notato che il miglioramento della distonia, dovuta ad un cambiamento terapeutico, migliorava anche il dolore associato. Anche il dolore non associato alle distonie, in particolare il dolore muscolo-scheletrico, era comunemente avvertito quando la disabilità era maggiore (19 pazienti), o all’inizio o a fine dose di levodopa (9 pazienti).
E’ inoltre emerso che anche se si è in presenza di una asimmetria dei sintomi parkinsoniani, non è detto che il dolore sia localizzato agli stessi arti che sono coinvolti dalla sintomatologia motoria. In questo studio, il dolore è stato riportato da 20 su 58 pazienti con sintomi parkinsoniani localizzati da un emilato (emiparkinson) e da 27 su 59 pazienti con sintomi bilaterali.
Dei 20 pazienti con emiparkinson, 14 pazienti riportavano dolore dallo stesso lato in cui era presente il disturbo motorio, 2 nel lato opposto e 4 bilateralmente. Non sussiste quindi una chiara correlazione tra dolore e disturbo motorio e questo suggerisce che il dolore non è strettamente dipendente dalla gravità della malattia.
E’ necessario, prima di tutto, tipicizzare il dolore, cioè capire a cosa il dolore è correlato, per poi trattarlo. Per poter arrivare ad una terapia adeguata occorre, quindi, individuare i meccanismi che lo hanno provocato.
L’analisi statistica evidenzia una correlazione significativa sia del dolore (distonico e non distonico) con le complicanze motorie, discinesie e blocchi motori ma non con la durata della malattia. Chi ha, quindi, più complicanze motorie è più soggetto ad una sintomatologia dolorosa. Alcuni pazienti possono lamentare un dolore ad una spalla che può migliorare, indirettamente, con la rivalutazione della terapia dopaminergica, mettendo cioè “a posto” il dosaggio della levodopa. E’ quindi emersa una correlazione significativa tra la gravità del dolore e le complicazioni motorie. Sulla base di una scala (VAS) che valuta il dolore da 0 (nessun dolore) a 10 (massimo dolore), è stato riscontrato che il dolore nella popolazione di malati parkinsoniani esaminati si poneva a livello 8.
Si è dunque visto che il dolore è direttamente correlato alla gravità delle complicazioni motorie, più sono gravi i fenomeni “on-off”, le discinesie, le distonie, più è grave il dolore sia muscolo-scheletrico, che distonico.
Tra il gruppo di pazienti che presentava dolore parkinsoniano e il gruppo che non aveva questo tipo di dolore, si ponevano i pazienti con dolore derivante da altre patologie tipiche dell’anziano (diabete, artrosi, reumatismi, artrite, ernia del disco, osteoporosi).
Questa analisi ha evidenziato che non c’erano differenze in termini di sensazione di dolore tra i diversi gruppi di pazienti pur derivando il dolore da patologie diverse.
Questo sta a significare che il dolore parkinsoniano è un dolore reale, presente nella malattia di Parkinson e che non dipende da altre patologie.
RISULTATI
I risultati dello studio confermano che il dolore rappresenta un aspetto significativo della malattia di Parkinson e il sintomo del dolore può essere classificato in distinti sottotipi che talora si sovrappongono.
Il dato interessante che emerge è la mancanza di una correlazione fra il dolore nella malattia di Parkinson e altre condizioni mediche che causano dolore nella popolazione generale.
Ciò supporta il fatto che il dolore sia un sintomo rappresentativo della malattia di Parkinson.
La positiva associazione fra dolore e complicanze motorie può avere diverse spiegazioni.
Il dolore potrebbe essere almeno in parte la conseguenza di una frequente e prolungata iperattività associata alle discinesie e alle fluttuazioni motorie.
Sebbene si sia trovata una significativa correlazione tra il dolore e la gravità delle complicanze motorie, l’osservazione che una parte di pazienti con emiparkinson ha riferito dolore spesso o esclusivamente dal lato non affetto dalla malattia indica che il dolore non può essere considerato una semplice conseguenza delle complicanze motorie.
In alternativa, il dolore e le complicanze motorie possono condividere meccanismi patofisiologici simili.
Ad oggi le nostre conoscenze ci permettono di affermare che anche i sistemi di trasmissione non dopaminergica dei nuclei della base (GABA, gluttamato, encefaline), probabilmente implicati nella patogenesi delle complicanze motorie, potrebbero contribuire anche alla genesi del dolore avendo un ruolo rilevante nell’integrazione sensitivo-motoria. Ciò può spiegare l’aumento del dolore connesso con la malattia del Parkinson.
A tal riguardo è stato recentemente riportato che la soglia del dolore è significativamente più bassa sia nei pazienti parkinsoniani rispetto ai soggetti sani, sia nei pazienti “con” che “senza dolore” e anche in fase “off” e “on”.
In uno studio recente è stato infatti dimostrato che la soglia del dolore provocato da stimoli termici (heat pain thresholds) è significativamente più bassa nei pazienti affetti da malattia di Parkinson rispetto a controlli sani, significativamente più bassa nei soggetti parkinsoniani con dolore rispetto a quelli senza dolore, e significativamente più bassa dal lato maggiormente affetto dalla malattia nei pazienti con malattia di Parkinson unilaterale.
Che cosa significa?
Significa che i malati parkinsoniani sono più suscettibili al dolore. I risultati dello studio, confermati anche in letteratura, supportano l’ipotesi che i pazienti affetti da malattia di Parkinson potrebbero presentare una predisposizione a manifestare una sintomatologia dolorosa e che fattori loco-regionali (spasmi muscolari e posture anomale secondarie a bradicinesia/rigidità) potrebbero in parte determinare l’eterogeneità dei vari tipi di dolore.
TERAPIA
Come si tratta il dolore?
La premessa per un trattamento corretto è tipicizzare il dolore che il paziente descrive, se ad esempio è causato dalla malattia di Parkinson oppure è di tipo muscolo-scheletrico o radicolare…
Se si individua il tipo di dolore è possibile risolverlo o indirettamente se correlato al disturbo motorio o direttamente se non è correlato a quest’ultimo.
L’aggiustamento terapeutico dei farmaci dopaminergici migliora, allevia o risolve la sintomatologia dolorosa quando questa è dovuta alla rigidità parkinsoniana, distonia, acatisia ed in alcuni casi di dolore centrale.
Nel caso in cui il dolore non venga considerato collegato al quadro clinico della malattia di Parkinson è opportuno continuare gli accertamenti diagnostici e approfondire il problema valutando altre direzioni.
I trattamenti farmacologici che possono essere di aiuto negli altri tipi di dolore sono l’utilizzo di analgesici convenzionali, gli oppiacei, gli antidepressivi triciclici, il litio, il gabapentin ed anche neurolettici atipici.
Pertanto, se il dolore nella malattia di Parkinson è correlato a bassi livelli di dopamina, è la spia di una insufficiente terapia dopaminergica, così pure di un eccesso di dopamina.
Ad esempio, una distonia associata alle fluttuazioni motorie che può essere dolorosa, è una spia di un eccesso di dopamina. Occorre quindi trattare queste situazioni aumentando o riducendo la terapia con levodopa in modo tale da aumentare o ridurre la componente motoria disturbante, invalidante per agire indirettamente sul dolore.
Dai risultati degli studi condotti, e a parte la letteratura medica, si ha la percezione che il dolore nel malato parkinsoniano è reale ed è un dolore che limita il movimento. Limitando il movimento, il sistema motorio può vanificare tutto ciò che è di terapeutico sia che si tratti di terapia farmacologica, che riabilitativa della funzione motoria.
Ecco, quindi, che i due problemi sono in sintonia, cioè vanno trattati sinergicamente. E’ necessario agire sul sistema motorio con la terapia antiparkinson e la riabilitazione, ma occorre anche agire sul dolore direttamente o indirettamente per arrivare ad un miglioramento dello stato di salute complessivo del paziente e per evitare che il dolore riduca la funzione motoria che già di per sé è compromessa.
In conclusione, la diagnosi e il trattamento del dolore è un punto critico nella gestione del paziente parkinsoniano, non solo per l’alterazione della qualità di vita che ne consegue, ma anche perché il dolore cronicamente presente può accentuare la difficoltà nel movimento e ridurre la mobilità dei pazienti.

DOMANDE SUL DOLORE

D. Quali sono i farmaci più adatti per togliere il dolore da contrazione muscolare di cui spesso soffrono i pazienti parkinsoniani?

R. Prima di tutto la terapia antiParkinson deve essere adeguata perché il dolore può essere un segnale di terapia insufficiente. Se non è così e non vi è stata risposta ai comuni analgesici detti FANS (ad esempio: Aulin, Sinflex, Aspirina...), vi sono farmaci antinevralgici che agiscono sul dolore neurogeno (gabapentina, pregabalin).
Dr. ANTONIO SAGINARIO Dirigente medico psichiatra -  Dipartimento di salute mentale- Ospedale Civile di Piacenza

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D. “Mio marito di 55 anni, parkinsoniano da 7, si lamenta da circa 3 anni di frequenti e più o meno costanti dolori nella regione lombare dal lato destro e, da non molto, il dolore si diffonde alla coscia destra. Uscire dalla macchina diventa difficile e molto doloroso. Cosa è possibile fare?

R. Il dolore può essere una manifestazione della malattia e si presenta con una frequenza notevole in tutte le fasi della malattia, cioè sia in fase iniziale sia in fase avanzata. Per potere distinguere se il dolore fa parte della malattia o è dovuto ad altra causa è necessario cercare di comprendere il suo rapporto con la malattia.

La malattia peggiora, il dolore peggiora. Il dolore compare quando finisce l’effetto della medicina antiparkinson e si attenua o svanisce dopo l’assunzione del farmaco.

In questo caso il dolore dipende dalla malattia e la sua cura è la stessa della malattia, si richiede perciò un semplice aggiustamento della terapia, cambiando le dosi nel numero e/o nella quantità. Se le caratteristiche del dolore fossero diverse bisogna pensare ad altre origini ed è opportuno sentire il proprio medico e/o lo specialista.
Prof. TOMMASO CARACENI - Primario emerito di Neurologia - Istituto Nazionale Neurologico "C. Besta" - Milano

 

IL DOLORE ASSOCIATO ALLA MALATTIA DI PARKINSON

Accade frequentemente ai malati di morbo di Parkinson di avvertire dolore che purtroppo non è sempre ben capito.
Può manifestarsi ad un arto o alla schiena sottoforma di dolore articolare oppure essere a carattere muscolare.
La sua intensità può anche divenire molto forte, così forte da descriverlo addirittura come bruciante o lancinante.
Il dolore si può aggravare quando si è coricati ed, in particolare, la notte quando si cerca di dormire, rendendo la persona irrequieta ed irritabile.
Il dolore è stato associato alle fluttuazioni motorie che si manifestano nel corso della giornata assumendo levodopa.
Questi dolori possono manifestarsi con crampi muscolari oppure in rapporto a movimenti involontari degli arti.
Il dolore si può presentare solamente quando il malato è “off”, cioè quando gli effetti dei farmaci antiparkinson diminuiscono e i sintomi della malattia peggiorano.
Mentre, per altri pazienti, il dolore compare in modo più costante od è collegato ad intensi movimenti involontari provocati dalla levodopa.
I DOLORI ADDOMINALI
I dolori addominali nella malattia di Parkinson non costituiscono di per se stessi un sintomo comune della patologia e, quindi, possono essere scambiati per un disturbo gastrointestinale.
La stitichezza si manifesta in oltre il 90% dei pazienti parkinsoniani e frequentemente è accompagnata da gonfiori addominali.
Quando il paziente si lamenta dei dolori addominali, generalmente si presume che siano dovuti ad una ridotta motilità intestinale e, conseguentemente, ad un cattivo funzionamento gastrointestinale.
Anche la disfunzione vescicale è abbastanza comune nella malattia di Parkinson e ad essa può essere data la colpa dei sintomi al basso ventre.
Solitamente il dolore addominale è associato ad affezioni intraddominali.
In alcuni pazienti parkinsoniani, i dolori addominali sono direttamente collegati ai sintomi motori di bradicinesia e rigidità.
Il dolore è descritto con diverse espressioni: “pungente”, “come una contrazione improvvisa”, “una fitta costante al fianco” ed, inoltre, il malato ha difficoltà a rilassare la parete addominale.
Il dolore può anche impedire alla persona di terminare di pranzare aumentando durante il pasto la tensione addominale.
La posizione seduta, inoltre, favorisce e accresce ancora di più questo disagio.
Spesso il dolore diviene così intenso che la persona si corica e può provare anche una sensazione di oppressione e di difficoltà di respiro.
Questi sintomi possono manifestarsi abbastanza presto nella malattia di Parkinson, prima ancora di avere iniziato il trattamento farmacologico.
È, tuttavia, abbastanza evidente che questi sintomi sono correlati alla sintomatologia motoria della malattia di Parkinson ed il dolore si manifesta allorché la terapia farmacologica inizia a diminuire i propri effetti.
È stato, peraltro, osservato che questo dolore di tipo addominale si manifesta quando aumentano la tensione muscolare e la rigidità a causa di un minore effetto della levodopa.
In alcuni di questi pazienti è palpabile il muscolo teso della parete addominale ed è simile alla rigidità che si avverte negli arti.
Per essere certi che il dolore non sia dovuto da un’altra malattia intraddominale è importante effettuare esami clinici all’intestino e ad altri organi intraddominali.

I semplici esami radiografici (come il bario per lo stomaco e per l’intestino) possono escludere l’esistenza di altre cause sebbene alcuni medici preferiscono prescrivere altri esami clinici: gli ecotomo addominali, esami radiografici ai reni ed alla vescica e perfino l’esplorazione diagnostica dell’addome con tomografia computerizzata o con risonanza magnetica.
Per favorire un adeguato funzionamento dell’intestino basta ricorrere a cure semplici che aiutino a ridurre i problemi di stitichezza e facilitino l’evacuazione.
Tuttavia, perfino quando viene accertata una normale funzionalità intestinale e gli esami clinici sono negativi, il dolore addominale nel paziente parkinsoniano può persistere essendo correlato ai sintomi della malattia di Parkinson oppure ad una minore risposta dell’organismo al trattamento farmacologico con levodopa.
E’, quindi, molto utile annotare in un diario il momento in cui si manifesta il dolore e l’orario di somministrazione della terapia antiparkinson.
L’obiettivo è di verificare se c’è correlazione tra la malattia di Parkinson ed il dolore addominale.
Se sussiste tale correlazione, per superare ed alleviarne i disturbi, il medico può iniziare la terapia antiparkinson oppure apportare variazioni al trattamento farmacologico.
È peraltro importante che lo specialista che si trovi, per la prima volta, a prescrivere al malato la terapia con levodopa o con altri farmaci antiparkinson consideri attentamente che il paziente presenta anche dolori e tensione ai muscoli addominali. Mentre al malato già in terapia, al quale si è riscontrata la comparsa del dolore ad intervalli prevedibili dopo l’assunzione del farmaco antiparkinson, si dovrebbe accorciare l’intervallo di assunzione delle varie dosi per anticipare l’effetto farmacologico.
I pazienti in trattamento che hanno un costante dolore addominale traggono spesso beneficio dall’aumento del dosaggio della levodopa oppure dall’aggiunta di altri farmaci antiparkinson al fine di migliorare le funzioni motorie.
Nella maggior parte dei casi, un modo più appropriato di assumere i farmaci antiparkinson ed eventuali variazioni alla terapia possono migliorare considerevolmente la sintomatologia del dolore addominale legato alla rigidità muscolare.

 
DOLORI CAUSATI DA RADICOLOPATIA

“The American Parkinson

Disease Association, Inc.- APDA”- New York

Molti pazienti affetti dalla malattia di Parkinson lamentano dei continui e sordi dolori dovuti ad una compressione ai nervi radicolari del collo (radicolopatia cervicale) oppure della schiena (radiocolopatia lombare).
Questi dolori sono causati da una irritazione o da una infiammazione della radice dei nervi spinali.
La loro insorgenza non deriva dalla malattia di Parkinson anche se i disturbi, provocati dall’infiammazione di questi nervi, diventano maggiormente intensi a causa della rigidità dei muscoli, sintomo primario della malattia di Parkinson.
Con il diminuire dell’effetto del farmaco antiparkinson e prima dell’assunzione di una nuova dose di levodopa, la rigidità e la tensione muscolare che si vengono a creare, coinvolgendo anche la colonna vertebrale, può favorire una maggiore compressione alla radice dei nervi spinali.
Una volta accertato che il trattamento antiparkinson seguito dal malato è corretto ed adeguato alle sue esigenze, occorre separare le due terapie.
La radicolopatia dovrà essere trattata con una combinazione di farmaci antinfiammatori, terapia fisica e/o manipolazione della colonna o, comunque, dovranno essere seguite le cure più efficaci per migliorare lo stato della schiena e per contrastare i dolori al collo.
Se i disturbi provocati dall’infiammazione di questi nervi persiste e se a questi sintomi si associano cambiamenti dei riflessi propriocettivi, debolezza motoria o insensibilità, può essere a volte necessario ricorrere ad un intervento chirurgico.
In questo caso, se possibile, è meglio per il malato evitare l’anestesia generale e nel caso in cui assuma il farmaco Jumex (principio base: selegilina) è necessario sospenderlo due settimane prima dell’intervento chirurgico.