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L'alimentazione del malato parkinsoniano
L'importanza della dieta ipoproteica nel trattamento antiparkinson
Una
corretta alimentazione
Questionario
per diete
DIETE PERSONALIZZATE AI MALATI DI MORBO DI
PARKINSON
L'Alimentazione del malato parkinsoniano
Quali sono i disturbi dell'apparato gastrointestinale del malato
parkinsoniano?
I disturbi gastrointestinali che sono più frequenti nei pazienti
parkinsoniani, sono:
- Scialorrea (aumento della salivazione)
- disfagia (difficoltà a deglutire)
- nausea
- reflusso gastroesofageo
- anomalie della frequenza dell’alvo
(evacuazioni inferiori a tre volte la settimana)
- dischesia (defecazione difficile e dolorosa).
Generalmente, i disturbi gastrointestinali pesano negativamente sulla
qualità della vita, poiché possono causare gravi complicanze ed
interferenze con il trattamento farmacologico antiparkinson.
I disturbi gastrointestinali perché interferiscono con il trattamento
farmaco logico
antiparkinson?
La levodopa, il farmaco d’elezione della terapia antiparkinson, è una
molecola con una breve emivita: una volta assorbita rimane nel sangue per
un periodo di 60- 90 minuti.
Sono quindi necessarie assunzioni ripetute di
levodopa durante la giornata. L’assorbimento di levodopa non avviene nello
stomaco, ma nel duodeno, il primo tratto dell’intestino tenue. I fattori
che ritardano lo svuotamento del contenuto dello stomaco nel duodeno,
contribuiscono a ridurre l’assorbimento di levodopa.
Un rallentamento dello svuotamento gastrico è, quindi, responsabile di una
maggiore permanenza della levodopa nello stomaco: qui l’ambiente acido e
gli enzimi prodotti dalle pareti dello stomaco (decarbossilasi) causano la
degradazione della levodopa in dopamina. Più a lungo la levodopa rimarrà
nello stomaco, più verrà degradata con una riduzione del suo assorbimento
da parte del duodeno e, di
conseguenza, una minore quantità di levodopa arriverà al cervello perdendo
così la sua efficacia terapeutica.
Nello stomaco, inoltre, la dopamina che
si libera agirebbe su recettori specifici causando ipotonia delle pareti
dello stomaco ostacolando ulteriormente lo svuotamento gastrico.
Quali fattori contribuiscono a rallentare lo svuotamento gastrico?
 L’iperacidità è una condizione che può rallentare lo svuotamento gastrico,
per questo può essere suggerito l’uso di antiacidi e antisecretori di
acidi che diminuendo l’acidità gastrica, migliorano l’assorbimento di
levodopa. Tuttavia, un uso non controllato di antiacidi causa un’eccessiva
neutralizzazione del contenuto gastrico e ostacola la completa
dissoluzione delle compresse di levodopa.
Quindi, né il difetto, né l’eccesso di acido nello stomaco favoriscono le
condizioni di assorbimento ottimale di levodopa. Anche la stitichezza può,
mediante il riflesso colon-gastrico, ritardare lo svuotamento gastrico
contribuendo all’irregolare assorbimento della levodopa. D’altra parte
l’uso indiscriminato di lassativi, soprattutto quelli che agiscono
nell’intestino tenue, può alterare l’assorbimento della levodopa.
Molti fattori dietetici influenzano la velocità di svuotamento dello
stomaco: i grassi hanno il tempo di digestione più lungo e sono seguiti
dalle proteine, dalle fibre e poi dai carboidrati. Anche alcuni farmaci,
per esempio gli anticolinergici, rallentano lo svuotamento gastrico.
Tutti gli alimenti che rallentano lo svuotamento gastrico devono essere
assunti lontano dall’assunzione della levodopa (dopo 15-30 minuti).
Un’eccezione a questa regola sono la presenza fastidiosa di nausea dopo
l’assunzione di levodopa; in questi casi si consiglia di assumere la
levodopa con un piccolo spuntino (cracker e succo di frutta).
Se ciò non
risultasse sufficiente si può utilizzare il domperidone (Motilium o
Peridon), un farmaco antinausea.
Per valutare un ritardo di svuotamento gastrico è importante anche
indagare se il soggetto lamenta reflusso gastroesofageo, spesso segno di
ridotta peristalsi gastro-intestinale. E’ consigliabile, inoltre, per
favorire un corretto svuotamento gastrico, consumere i pasti durante i
periodi di buona motilità (fase “on”).
Come viene assorbita la levodopa?
Le proteine possono interferire con
l’efficacia terapeutica del farmaco?
 E’ stato osservato che pazienti con gravi fluttuazioni motorie o con
accentuati periodi di “off” postprandiale possono beneficiare di una dieta
povera di proteine. I pasti, specie se ricchi di proteine, possono
interferire sia con l’assorbimento duodenale della levodopa, sia con il
suo ingresso nel cervello, contribuendo fenomeno delle fluttuazioni
motorie. Le proteine sono scisse a livello intestinale in aminoacidi. La
levodopa è anch’essa un aminoacido. L’assorbimento intestinale e il
superamento della barriera ematoencefalica da parte della levodopa avviene
tramite un sistema di trasporto attivo che è il medesimo utilizzato da
altri aminoacidi neutri ad elevato peso molecolare, quali la fenilalanina,
la leucina e l’isoleucina. Se questo sistema di trasporto è occupato da
altre sostanze non può più trasportare una quantità sufficiente di
levodopa al cervello.
Si verifica, quindi, competizione fra levodopa e questi aminoacidi.
Se paragoniamo questo sistema ad un ascensore ed immaginiamo che esso
possa essere occupato da altri passeggeri, la levodopa non troverà posto e
non potrà salire fino al cervello. Il problema è lieve a livello
intestinale dove l’ascensore è ampio, mentre non lo è a livello del
cervello dove l’ascensore è più piccolo e più facilmente può essere
completo.
Quali criteri allora occorre seguire nell’alimentazione?
Poiché l’assorbimento della levodopa è duodenale e consegue allo
svuotamento dello stomaco, è opportuno effettuare più pasti ridotti
anziché due o tre pasti abbondanti nella giornata. I pazienti con
fluttuazioni motorie possono concentrare tutte le proteine nel pasto della
sera oppure distribuire uniformemente l’apporto proteico in tutti i pasti.
Quest’ultima soluzione è forse migliore. Infatti, concentrare tutte le
proteine nel pasto della sera può migliorare la performance durante il
giorno, ma il beneficio è breve, il cibo risulta meno appagante e spesso
occorre ricorrere al dietologo per assicurare il fabbisogno proteico
minimo necessario durante la giornata.
Bisogna poi tenere anche conto che la proteina stimola la produzione di
acido gastrico che facilita la digestione e molte persone anziane ne
producono poco.
Va quindi ben valutata, caso per caso, l’assunzione o meno delle proteine
nel pasto di mezzogiorno.
La quantità totale giornaliera di proteine non dovrebbe superare gli 0,8
grammi per chilo di peso, circa 60 grammi per una persona di 75
chilogrammi.
Esiste una dieta speciale per il paziente parkinsoniano?
E’ importante che la dieta sia ben bilanciata, piacevole, con carne,
pesce, frutta e verdure fresche e abbondanti carboidrati. In sostanza, una
buona regola per chiunque. Anche un moderato consumo di vino ad ogni pasto
è consentito. Bisogna invece evitare condizioni di ipoalimentazione, in
agguato per ogni paziente in età avanzata, con insufficiente apporto
calorico ed energetico. L’apporto calorico consigliato è di 25-30 calorie
al giorno per chilogrammo di peso corporeo ideale. Nel caso siano presenti
movimenti involontari (discinesie) è utile aumentare l’apporto calorico.
E’ buona regola controllare il peso corporeo circa una volta la settimana
per verificare di non perdere peso.
Solamente se il malato si accorge che il cibo interferisce con l’efficacia
della levodopa dovrà moderare l’assunzione di taluni alimenti come, ad
esempio, i grassi e le proteine che possono interferire con la levodopa,
rallentandone l’assorbimento.
ALIMENTI CHE RITARDANO LO SVUOTAMENTO GASTRICO
   
GRASSI ANIMALI
PROTEINE (CARNE)
FIBRE
CARBOIDRATI
LIQUIDI
L’assunzione di un’adeguata quantità di liquidi è raccomandata; l’apporto
giornaliero di almeno un litro di acqua previene la disidratazione, cui
sono a rischio tutti i soggetti anziani perché con l’età si ha una perdita
dello stimolo della sete; l’assunzione di adeguate quantità di acqua aiuta
anche a prevenire
la stitichezza dovuta alla presenza di feci molto dure (disidratate) e
difficili da espellere e le infezioni delle vie urinarie. Una corretta
idratazione può aiutare a limitare il fastidio provocato dalla secchezza
delle mucose (bocca e occhi). Nei casi di disfagia per liquidi, che
dimostrano penetrazione o aspirazione nelle vie aeree, è opportuno
ricorrere all’acqua gelificata o all’uso di addensanti.
MINERALI E VITAMINE
Va segnalato che i pazienti parkinsoniani tendono a presentare carenza di
alcuni minerali come il calcio, il ferro o di alcune vitamine (D, C, E) il
cui apporto supplementare può talvolta essere necessario. Il ferro è
importante per prevenire l’anemia; qualora fosse necessario assumerlo per
via orale è bene farlo in momenti diversi dall’assunzione di levodopa,
perché ne riduce l’efficacia.
Per ridurre il rischio di osteoporosi nell’anziano si raccomandano tra i
1000 e i 1500 milligrammi di calcio giornalieri. Nel morbo di Parkinson
chi segue una dieta a basso contenuto di proteine, tenderà a ridurre il
consumo del latte. In questo caso andrà attentamente valutato l’esatto
quantitativo di calcio
consumato ed eventualmente, per colmare l’eventuale carenza, si ricorrerà
all’uso di integratori di calcio.
Una dieta bilanciata non dovrebbe avere
bisogno di supplementi di vitamine, che assunte in dosi eccessive
potrebbero essere addirittura nocive. Ci sono però delle vitamine,
vitamina E e vitamina C, ad azione antiossidante (che diminuiscono i
radicali liberi), che secondo alcune ipotesi potrebbero rallentare la
progressione della malattia di Parkinson, tale ipotesi non è ancora stata
dimostrata con sicurezza. Attualmente non è più strettamente necessario
evitare l’assunzione di vitamina B6 (piridossina) che ostacola
l’assorbimento della levodopa, poiché la somministrazione di carbidopa o
di benserazide, associata alla levodopa (Sinemet e Madopar), previene
questo inconveniente; si raccomanda tuttavia di non superare i 2
milligrammi di vitamina B6 assunta in un giorno, dose che soddisfa il
fabbisogno giornaliero.
GRASSI
I grassi devono essere assunti con moderazione dai pazienti parkinsoniani.
Sebbene l’apporto dei lipidi sia essenziale per garantire un corretto
apporto calorico e il rinnovamento delle cellule, è bene non eccedere
poiché si è visto che i grassi rallentano lo svuotamento gastrico
interferendo con l’assorbimento della levodopa.
Il consumo di colesterolo non dovrebbe superare i 300 mg il giorno;
è bene comunque privilegiare l’assunzione di grassi insaturi di origine
vegetale.
CARBOIDRATI
Il consumo di carboidrati è raccomandato nei pazienti parkinsoniani; i
carboidrati dovrebbero costituire la quota alimentare maggiormente rappresentata
poiché forniscono un adeguato apporto calorico, transitano rapidamente dallo
stomaco all’intestino e stimolano la produzione di insulina che fa ridurre la
concentrazione ematica di aminoacidi (che potrebbero competere con
l’assorbimento della levodopa
a livello cerebrale).
FIBRE
Per favorire lo svuotamento gastrico si raccomanda di non assumere fibra
vicino ai pasti e di evitare il cibo con molte scorie.
I malati parkinsoniani che presentano la necessità di svuotare in fretta
lo stomaco devono alimentarsi con cibi poveri di scorie e più semplici
possibili. In un intestino di tipo atonico come quello del malato
parkinsoniano, la fibra si gonfia, forma massa e, a causa della minore
motilità intestinale, non viene spinta in avanti rendendo più difficoltosa
l’evacuazione e dando fastidio addominale.
L’IMPORTANZA DELLA DIETA IPOPROTEICA NEL
TRATTAMENTO ANTIPARKINSON
Per inquadrare correttamente
l’importanza del regime dietetico controllato ed, in particolare, di una dieta
ipoproteica per i pazienti affetti da morbo di Parkinson occorre, prima di tutto,
percorrere la storia naturale della malattia il cui trattamento farmacologico è
costituito fondamentalmente da levodopa.
Nella fase iniziale della malattia e per alcuni
anni, i sintomi della malattia sono ben controllati dalla levodopa e si arriva perfino a
definire questo periodo di "luna di miele" con tale farmaco. I pazienti riescono
a trarre dal trattamento un effettivo beneficio terapeutico che si mantiene
sostanzialmente stabile nell’arco dell’intera giornata anche se con notevoli
variazioni da caso a caso. Purtroppo dopo questo periodo positivo, di durata variabile (in
media cinque anni), iniziano a manifestarsi fenomeni complessi (i principali: fluttuazioni
motorie e discinesie) legati soprattutto alla progressione della malattia. L’effetto
della levodopa diviene strettamente correlato all’orario in cui viene assunta. Si
presenta allora la necessità di apportare delle variazioni allo schema terapeutico
seguito dal paziente aggiungendo, eventualmente, alla levodopa anche altri tipi di
farmaci. L’obiettivo che si vuole raggiungere è di ottimizzare la risposta
terapeutica alla levodopa rendendola il più possibile stabile nell’arco della
giornata in quanto i benefici che il paziente
può trarre dalla somministrazione del farmaco risultano strettamente dipendenti dalla sua
concentrazione nel sangue. I pazienti avranno una risposta terapeutica adeguata nel
momento in cui la concentrazione della levodopa nel sangue raggiunge un certo valore
soglia e di contro perderanno questo tipo di risposta terapeutica allorché il valore
soglia non viene più mantenuto.
Di conseguenza tutti i fattori che in qualche
modo influenzano la concentrazione della levodopa a livello del sangue potranno
interferire con l’effetto terapeutico di questo farmaco.
I problemi connessi all’assorbimento della
levodopa divengono fattori critici che possono ostacolare la produzione dell’effetto
voluto.
Nel tragitto che intercorre tra
l’assunzione della levodopa per bocca e il sito di assorbimento acquisteranno
pertanto estrema rilevanza nel determinare la quantità di assorbimento del farmaco (e,
quindi, il suo effetto terapeutico) tutti quei fattori che intervengono funzionalmente
lungo questo tragitto. Questi fattori vanno ricercati soprattutto a
livello dello stomaco e a livello del primo tratto dell’intestino tenue dove avviene
l’assorbimento della levodopa. Possono, ad esempio, interferire con
l’assorbimento del farmaco (e, secondariamente, condizionare l’effetto del
farmaco stesso) tutta una serie di condizioni e di affezioni che interessano le prime vie
digerenti (lo stomaco). Un ritardo dello svuotamento del contenuto dello stomaco
nell’intestino tenue può ridurre l’assorbimento del farmaco.
Si possono infatti verificare alcune
condizioni (un certo tipo di alimentazione, l’uso di particolari farmaci...) che
rallentando lo svuotamento gastrico possono condizionare l’assorbimento della
levodopa e quindi il suo stesso effetto terapeutico. A livello dell’intestino il
discorso è un po’ più complesso. E’ stato accertato che una serie di sostanze
introdotte con la dieta (alcuni aminoacidi, costituenti fondamentali delle proteine)
interferisce con il sistema di assorbimento della levodopa a livello dell’intestino
tenue. Limitano, cioè, il passaggio della levodopa dall’intestino al circolo
sanguigno.
Queste stesse sostanze, gli aminoacidi,
interferiscono anche durante il passaggio del farmaco dal sangue all’interno del
cervello. In altre parole, per essere assorbita la levodopa, che è un aminoacido, ha
bisogno di molecole di trasporto che la veicolano attraverso la parete dell’intestino
al sangue ed al cervello. Tutto ciò che utilizza lo stesso sistema di trasporto (nel
nostro caso gli aminoacidi che vengono introdotti con la dieta giornaliera) entra in
competizione con la levodopa e può interferire in ultima analisi con la sua capacità di
arrivare al cervello.
Una dieta a basso regime di proteine costituisce
una delle tante strategie nella cura della malattia di Parkinson che vale la pena di
adottare.
Anche se questo tipo di alimentazione non potrà
cambiare radicalmente la risposta alla levodopa potrà, però, portare dei vantaggi
migliorando l’assorbimento della levodopa e la sua efficacia nei pazienti in
trattamento cronico con la levodopa.
PROF. STEFANO CALZETTI
Neurologo
Istituto di Neurologia -
Università degli Studi di Parma
UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE
L'alimentazione costituisce per
l'individuo una necessità vitale: gli alimenti, infatti, apportano da una parte
il combustibile necessario per la produzione di energia, che viene espressa in
calorie; dall'altra i principi nutritivi in essi contenuti, indispensabili per
la crescita ed il rinnovo dei tessuti e dunque per mantenere un buono stato di
salute. Questo, infatti, dipende in gran parte da un corretto equilibrio tra i
bisogni dell'organismo, che sono funzione di diversi fattori (età, sesso,
attività fisica, accrescimento, senescenza, ecc.) e l'apporto alimentare, sia
di energia che di principi nutritivi. Ricordiamo che un' alimentazione corretta,
equilibrata e varia contribuisce alla prevenzione di alcune patologie
importanti, quali quelle di tipo metabolico, le malattie cardiovascolari ed è
ormai dimostrato anche per la prevenzione di alcuni tipi di tumore.
I principi nutritivi (proteine, grassi, zuccheri, vitamine, sali minerali,
acqua) contenuti negli alimenti devono essere assunti in modo bilanciato e per
ottenere ciò, occorre assumere giornalmente e nella giusta proporzione i cibi
da ognuno dei gruppi alimentari fondamentali che sono rappresentati da: carne e
pesce, uova, latticini, cereali, frutta e verdura. Se un' alimentazione corretta
costituisce un presupposto importante nei soggetti sani, lo è ancora di più
nelle persone affette da morbo di Parkinson.
Questi pazienti sono spesso persone anziane che possono andare incontro, per una
serie di fattori psicosociali e fisici derivanti dalla malattia, a
malnutrizione. Fra i fattori psicosociali, la depressione e la tendenza ad
isolarsi possono comportare sia una diminuzione dell'appetito, sia la perdita di
iniziativa: il malato non ha "voglia" di prepararsi i pasti, di uscire
di casa per fare la spesa. Questo disagio può essere accentuato dai problemi
fisici legati ad una ridotta motilità. Il malato non si muove agevolmente sia
in casa che fuori. Cucinare, recarsi al supermarket possono divenire motivo di
fatica fisica. Ad accrescere, inoltre, il rischio di una alimentazione
insufficiente si possono aggiungere problemi di deglutizione, la lentezza dei
movimenti necessari per mangiare, per masticare. Le discinesie (movimenti
involontari ripetitivi) infine oltre ad aumentare nel malato la difficoltà ad
alimentarsi, possono causare, se accentuate, un aumento del consumo energetico.
Il peso corporeo è il principale indicatore dello stato nutrizionale: una
perdita maggiore del 10% in un breve periodo (tre mesi circa) è un segno sicuro
di sotto alimentazione (ricordiamo che nel morbo di Parkinson c'è la tendenza a
perdere peso).
E' importate, quindi, per evitare i rischi da malnutrizione, studiare una dieta
appropriata per coloro che si trovano in questa condizione.
L'altro aspetto importante della dieta del malato parkinsoniano riguarda il
controllo proteico giornaliero consigliato, soprattutto, ai pazienti che fanno
uso di levodopa e presentano fluttuazioni motorie (fenomeno “on-off”).
Alcuni studi hanno dimostrato che un pasto ricco di proteine limita l'efficacia
della levodopa. Oltre alla competizione fra la levodopa e le proteine per il
trasporto del farmaco all'interno del cervello, anche a livello dell'intestino
l'assorbimento della levodopa può essere influenzato da altri fattori
dietetici: un pasto troppo ricco di grassi o di fibre causa normalmente un
ritardo nello svuotamento gastrico come pure un eccesso di acidità gastrica. Più
a lungo la levodopa somministrata rimane nello stomaco, più facilmente verrà
degradata perdendo la sua efficacia. Anche la stitichezza può influenzare la
quantità di farmaco assorbita.
Da queste considerazioni nascono
alcune indicazioni dietetiche per migliorare la motilità dei malati
parkinsoniani in terapia con levodopa seguendo una dieta bilanciata e
caloricamente adeguata al mantenimento del "peso salute" che
riassumiamo qui di seguito:
1.
Seguire una dieta varia che comprenda ogni giorno gli alimenti descritti nei
quattro gruppi alimentari principali.
2. Aumentare le calorie in presenza di discinesie per prevenire una eccessiva
perdita di peso, incrementando la quantità di carboidrati (pane, pasta,
cereali) e di grassi insaturi (esempio, un cucchiaino di olio di oliva fornisce
circa 100 calorie).
3. Per combattere la stitichezza consumare cereali integrati e 4-5 porzioni al
giorno fra frutta e verdura. Bere acqua almeno 6/8 bicchieri al giorno.
4.
Ridurre i grassi saturi (burro, lardo, salumi, carni grasse, ecc.) e la
quantità di colesterolo (non dovrebbe superare i 300 mg. al dì).
5. La quantità di proteine assunte dovrebbe essere pari a 0.8 grammi per
chilogrammo di peso corporeo ideale, esempio: una persona con un peso di 70 Kg.
dovrebbe introdurre nella giornata 56 gr. di proteine. La distribuzione di
queste nella giornata dipenderà dalla gravità della malattia e dallo stile di
vita del paziente. Per modeste fluttuazioni le proteine potranno essere
suddivise equamente durante il giorno. Per coloro che hanno fluttuazioni motorie
più importanti la quantità maggiore di proteine, soprattutto animali (carne,
pesce, uova...), andranno assunte la sera, pur con l'inconveniente di una
maggiore rigidità.
6.
Con la dieta di contenuto proteico controllato (che
si traduce spesso in una riduzione dei latticini) si può verificare una ridotta
assunzione di calcio. E' necessario prestare molta attenzione (eventualmente
usando degli integratori di calcio) a raggiungere il fabbisogno giornaliero che
nell'anziano è di 1000-15000 mg. Anche il ferro può risultare carente nelle
persone anziane. Può essere opportuna anche in questo caso una integrazione di
questo minerale. E' stato osservato che l'assunzione di ferro riduce l'efficacia
della levodopa. Il paziente parkinsoniano in terapia con levodopa deve, quindi,
assumere l' integratore di ferro ad un orario il più lontano possibile dalla
somministrazione di levodopa.
7.
Assumere la levodopa da 15 a 30 minuti prima dei pasti per favorirne
l'assorbimento.
8. Se il farmaco provoca nausea si può assumere con uno spuntino (una frutta,
cracker).
9. Se in concomitanza all'assunzione della levodopa si manifestano discinesie
disturbanti, si può assumere il farmaco durante i pasti, in modo da diminuirne
l'assorbimento e, quindi, la concentrazione ematica.
Da queste indicazioni si può intuire
come diventi importante una valutazione specifica caso per caso nell'impostare
una dieta per il malato parkinsoniano che tenga conto delle variazioni
individuali e di tutti gli elementi di cui si è parlato.
Dr.ssa Teresa Annese Turrini
Dietista - Parma
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