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I problemi non motori: la depressione

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I problemi non motori

                                          LA DEPRESSIONE

La depressione è molto comune nella malattia di Parkinson: approssimativamente il 40% dei pazienti parkinsoniani manifesta almeno un episodio di depressione nel corso della loro malattia.
La depressione endogena nella malattia di Parkinson può essere correlata ad un deficit di monoamine ed è caratterizzata da sensi di colpa, impotenza, rimorso e tristezza.
Con queste caratteristiche è considerata parte della malattia di Parkinson ed è indipendente dall’età, dalla durata e dalla gravità della malattia o dai deficit cognitivi.
Nei pazienti con malattia di Parkinson la depressione può essere alternativamente sovra- o sottostimata in quanto il medesimo aspetto fisico di questi pazi
enti può mimare la depressione.
Un paziente con scarsa mimica facciale, ipofonia, rallentamento psicomotorio e postura anteflessa, può essere considerato depresso quando invece non lo è.
Analogamente la depressione può essere sottostimata in quanto i sintomi quali la perdita di energia, di appetito, del desiderio sessuale e l’insonnia possono essere erroneamente attribuiti alla malattia di Parkinson.
C’è poi da considerare che, ad esempio, la perdita del lavoro, il pensionamento, la crisi della mezza età ecc.. possono essere causa di reazioni depressive.
Da non trascurare sono anche le reazioni depressive acute, correlate alle fluttuazioni motorie (fenomeni on-off), a conferma che l’identificazione del disturbo depressivo richiede spesso una elevata sensibilità diagnostica ed interpretazioni patogenetiche diverse.
Molta attenzione è stata dedicata al rapporto temporale tra depressione e malattia di Parkinson; che configura due picchi, rispettivamente, in fase precoce e avanzata di malattia.
Oggetto di studio è stata anche la fase prodromica e ancora non chiarita è la possibilità che i sintomi depressivi siano premonitori di un successivo sviluppo della malattia di Parkinson.
A questo proposito va ricordata l’ipotesi dell’esistenza di una personalità parkinsoniana, definibile come un carattere introverso e poco flessibile, preciso e puntuale, metodico e abitudinario.
Studi neurochimici, ma anche evidenze neuropsicologiche, cliniche, metaboliche, farmacologiche e neuropatologiche suggeriscono che alla base della depressione nella malattia di Parkinson vi sia un interessamento delle proiezioni depominergiche mesocorticali/prefrontali, coinvolte nelle risposte di gratificazione e motivazione.
In definitiva, la depressione può essere considerata parte integrante della sintomatologia parkinsoniana, ma può richiedere un trattamento specifico, per lo più di tipo farmacologico.
Le casistiche in proposito sono spesso ridotte o non omogenee e, pur soddisfacendo criteri di efficacia intermedia, non sempre considerano adeguatamente parametri tipici della sintomatologia depressiva in relazione ad età, alla malattia di Parkinson e al suo trattamento.
A questo proposito va ricordato che un effetto antidepressivo dei farmaci dopaminergici è tuttora controverso.
Meta-analisi su studi controllati di trattamento della depressione nella malattia di Parkinson con antidepressivi verso placebo, concernenti sia triciclici che serotoninergici, evidenziano una certa efficacia per entrambi, seppure in casistiche scarse e non omogenee.
Gli antidepressivi serotoninergici, SSRI, (fluoxetina, sertralina, paroxetina e fluvoxamina) sono efficaci antidepressivi che permettono di evitare l’effetto anticolinergico legato agli antidepressivi triciclici.
Gli antidepressivi serotoninergici (SSRI) e in particolare la fluoxetina, possono avere effetti attivanti, considerati particolarmente positivi in individui apatici e poco responsivi agli stimoli ambientali, ma che sono deleteri in pazienti agitati.
La fluoxetina ha inoltre una emivita lunga e un metabolita attivo che, dopo sospensione del farmaco, può prolungare la durata degli effetti collaterali.
Le dosi degli antidepressivi serotoninergici nei pazienti con malattia di Parkinson sono le stesse di quelle utilizzate nella depressione nella popolazione generale: fluoxetina o paroxetina (20-40 mg al giorno) e sertralina (50-150 mg al giorno).
In alcuni casi isolati in corso di terapia con fluoxetina sono stati descritti disturbi extrapiramidali e peggioramento della sintomatologia parkinsoniana; questi disturbi non costituiscono tuttavia una reale preoccupazione.
Qualche problema desta invece la somministrazione congiunta degli antidepressivi serotoninergici e selegilina in rapporto al timore di indurre una sindrome serotoninergica o crisi ipertensive. Per queste ragioni alcuni ne sconsigliano l’uso combinato; in realtà non esistono al momento dati tale da supportare questo atteggiamento.
In uno studio dei ricercatori del Parkinson Study Group, una sindrome simil-serotoninergica è stata osservata in soli 11 pazienti su 4568 (0,24%), trattati con una combinazione di selegilina con un farmaco serotoninergico e in soli due pazienti (0,04%) la sindrome era stata considerata grave.
Anche gli antidepressivi triciclici (TCA) sono antidepressivi efficaci, ma i frequenti effetti anticolinergici (meno con la nortriptilina e la desimipramina) e l’ipotensione ortostatica ne limitano l’uso nei pazienti con malattia di Parkinson e depressione. Le proprietà sedative degli antidepressivi triciclici (TCA) possono essere però appropriatamente sfruttate somministrandoli a basse dosi al momento di coricarsi.
Gli antidepressivi triciclici (TCA), nell’ordine di capacità sedativa sono: amitriptilina (la più sedativa), doxepina, imipramina, desimipramina e nortriptilina (la meno sedativa). In rapporto alla minore attività anticolinergica e ad una più rapida eliminazione, la nortriptilina e la desimipramina sono i farmaci con proprietà sedative da utilizzare preferenzialmente in pazienti con deterioramento cognitivo.
Allo scopo di facilitare il sonno la nortriptilina viene somministrata alla sera a dosi comprese fra 20-40 mg., la desimipramina a dosi comprese fra 25 e 50 mg.
In pazienti agitati le proprietà sedative degli antidepressivi triciclici (TCA) sono utili, mentre non lo sono in pazienti apatici e poco responsivi agli stimoli ambientali.
La terapia elettroconvulsiva (ECT) è accettata nel trattamento della depressione refrattaria e nei casi in cui sia necessaria una rapida risposta.
La terapia elettroconvulsiva (ECT) può anche produrre un transitorio miglioramento nella disfunzione motoria della malattia di Parkinson.
In conclusione, il farmaco antidepressivo deve essere scelto, dopo una accurata valutazione clinica, tenendo in considerazione la qualità e la quantità della terapia di base, l’emivita plasmatica, la rapidità della clearance e della risposta clinica dell’antidepressivo, senza trascurare il dosaggio e i tempi delle somministrazioni.

 
ANSIA, ATTACCHI DI PANICO ED
AGITAZIONE

Approssimativamente il 40% dei pazienti parkinsoniani è ansioso e molti di essi presentano attacchi di panico.
Entrambi i sintomi potrebbero essere una reazione alla malattia oppure esserne parte integrante, con modalità analoghe alla depressione (della cui sintomatologia l’ansia può far parte) in rapporto alla perdita di neuroni dopaminergici, noradrenergici e serotoninergici.
Gli attacchi di panico sono caratterizzati da una varietà di sintomi psichici, autonomici e somatici che includono paura di morire o di impazzire, fame d’aria, sudorazione, dolori toracici, soffocamento e vertigine. Talora, un attacco di panico può simulare una crisi cardiaca e, occasionalmente, va differenziato da quest’ultima.
Come per la depressione, i sintomi dell’ansia o gli attacchi di panico possono manifestarsi solo durante i periodi “off” in alcuni pazienti, o in maniera continua in altri.
I sintomi che si manifestano prevalentemente durante le fasi “off” possono essere controllati con strategie volte a migliorare la sintomatologia parkinsoniana e ad aumentare il tempo “on”.
Se ciò non fosse sufficiente a controllare la sintomatologia ansiosa o se questa si manifestasse in maniera continua, è consigliabile effettuare tentativi terapeutici con farmaci quali benzodiazepine, SSRI, TCA o buspirone.
Le benzodiazepine a breve durata di azione, alprazolam e lorazepam, sono quelle di prima scelta. La dose tipica di alprazolam è 0.5-1 mg 3 volte al giorno, di lorazepam è 0.5-2 mg 3 volte al giorno.
Pazienti con deterioramento cognitivo possono mal tollerare questi farmaci, tanto che una riduzione della dose del 50% è consigliabile.
Per i pazienti ansiosi o con attacchi di panico che non rispondono alle benzodiazepine si può tentare un trattamento con un SSRI o un TCA con minima attività anticolinergica e moderati effetti sedativi quali nortriptilina, desimipramina, imipramina e buspirone.
In pazienti deteriorati cognitivamente questi farmaci possono aumentare la confusione o precipitare un vero stato confusionale.
Ansia o attacchi di panico che non rispondono agli ansiolitici possono far parte di una depressione agitata e dovrebbero essere trattati con antidepressivi.
Gli SSRI costituiscono una scelta razionale per pazienti con ansia e depressione.
Gli effetti anticolinergici e di ipotensione ortostatica associati ai TCA ne precludono, almeno in parte, l’uso nel trattamento dell’ansia in pazienti con malattia di Parkinson.
L’agitazione che si manifesta con irrequietezza, irritabilità e apprensione, può presentarsi come parte della sintomatologia ansiosa o essere reazione della malattia, ma può essere anche causata dal trattamento antiparkinsoniano.
La terapia dell’agitazione è simile a quella dell’ansia e degli attacchi di panico.

DEPRESSIONE
Quando Concomitante all’esordio dei sintomi motori
In corso di malattia: correlata a variazioni cliniche (fase off)
Valutazioni Eventuali variazioni cliniche specifiche e/o ambientali
Terapia farmacologica
Possibilità terapeutiche Psicoterapia d’appoggio
Terapia farmacologica (SSRI, antidepressivi triciclici)

ATTACCHI DI PANICO

Valutazioni Se preesistente al disturbo motorio
Se in fase compensata o scompensata
Possibilità terapeutiche Aggiungere ansiolitici, triciclici o SSRI a effetto specifico
ANSIA E AGITAZIONE
Valutazioni Schema terapeutico
Terapie concomitanti per altre patologie (ad es. internistiche)
Variazioni ambientali
Possibilità terapeutiche Aggiungere benzodiazepine, SSRI o antidepressivi triciclici a basso dosaggio
L’AGITAZIONE SE INDOTTA DA FARMACI:
SOSPENDERE NELL’ORDINE: 
farmaci non antiparkinsoniani possibilmente implicati
Anticolinergici
Amantadina
Selegilina
Dopaminoagonisti
RIDURRE:
Assunzione di levodopa/carbidopa

Da “Neurology ”
Un algoritmo per il trattamento del morbo di Parkinson: linee guida per la terapia
- Marzo 1998
-
 e da “Neurological Sciences”
“Linee guida per il trattamento della malattia di Parkinson 2002"
-
LIMPE

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