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I FARMACI ANTIPARKINSON: AGGIORNAMENTO
Michael Rezak, MD, PhD

I farmaci disponibili per il trattamento della malattia di Parkinson sono estremamente efficaci per alleviare i sintomi della malattia e alcuni di questi potrebbero ritardarne la progressione (neuroprotezione) anche se, oggi come oggi, non sussistono evidenze scientifiche certe.

In questo articolo sono indicati i farmaci attualmente disponibili per la cura della malattia di Parkinson. E’ bene sottolineare che il trattamento antiparkinson deve essere sempre valutato dallo specialista considerando lo stato di salute complessivo del paziente. Il medico deve quindi personalizzare la terapia antiparkinson prescrivendo i farmaci secondo i bisogni specifici del malato.

AMANTADINA (MANTADAN®)

Questo farmaco ha modesti effetti antiparkinsoniani: aumenta il rilascio della dopamina e inibisce la trasmissione colinergica (innervazione eccitatoria). Nella fase iniziale della malattia di Parkinson, l'amantadina si è dimostrata in grado di migliorare i sintomi parkinsoniani, in particolare il tremore. Inoltre, negli stadi più avanzati della malattia, è risultata efficace nell’attenuare le discinesie indotte da levodopa, senza comprometterne l’effetto terapeutico.

E’ stato anche osservato che l'amantadina potrebbe avere possibili proprietà neuroprotettive attraverso il blocco dei recettori striatali N-metil-D-aspartato (NMDA) dell’acido glutammico che si ritiene possano mediare la morte dei neuroni produttori di dopamina. L'ipereccitazione dei recettori NMDA esercitata dal glutammato potrebbe essere, infatti, responsabile della perdita dei neuroni dopaminergici.

ANTICOLINERGICI

I farmaci anticolinergici (biperidene, Akineton®; orfenadrina, Disipal®;  triesifenidile, Artane®) trovano impiego nella terapia del morbo di Parkinson, soprattutto, per il controllo del tremore. Negli ultimi anni il loro ruolo terapeutico è stato notevolmente ridimensionato a causa dei pesanti effetti collaterali che possono provocare e che quindi ne limitano l’utilizzo.

Le controindicazioni assolute all’uso degli anticolinergici sono: il glaucoma ad angolo acuto e l’ipertrofia prostatica. Entrambe queste condizioni possono, infatti, aggravarsi con la somministrazione di questi farmaci.  Diverse linee guida ne sconsigliano, inoltre, l’impiego in pazienti anziani (oltre i 70 anni) a causa sia di un possibile effetto negativo sui processi cognitivi, specie della memoria a breve termine, sia delle loro frequenti complicanze di tipo neuropsichiatrico (allucinazioni, sogni vividi, confusione).

Per minimizzare il rischio di effetti collaterali è necessario iniziarne la somministrazione con un basso dosaggio aumentandolo, poi, in modo lento e graduale fino a raggiungere livelli utili.

DOPAMINOAGONISTI

Ai dopaminoagonisti sono riconosciuti potenziali vantaggi rispetto alla levodopa.

Questi farmaci stimolano direttamente i recettori dopaminergici post-sinaptici e quindi non richiedono di essere trasformati in una forma attiva. Il loro assorbimento non è dipendente dallo svuotamento gastrico o dalla presenza di aminoacidi nella dieta. Hanno, inoltre, una emivita più lunga rispetto alla levodopa e in teoria possono garantire una stimolazione dopaminergica più stabile.

Numerosi studi hanno dimostrato che i pazienti che avevano iniziato la terapia con un farmaco dopaminoagonista avevano presentato con minore frequenza e più tardivamente la "sindrome da trattamento a lungo termine con levodopa" rispetto, invece, ai malati che fin dall’esordio della malattia avevano assunto la levodopa. Il dopaminoagonista, però, non è altrettanto valido come la levodopa, e quando usato da solo, in monoterapia, risulta efficace nell’80% dei malati per i primi due anni, nel 50% fino 3 anni, e solo nel 20% dopo 5 anni di trattamento.

Tuttavia, per quanto possibile, è consigliabile iniziare il trattamento sintomatico della malattia di Parkinson con un farmaco dopaminoagonista al quale aggiungere la levodopa nel momento in cui si osserva un peggioramento nel decorso della malattia.

Questi farmaci devono essere usati solo sotto stretta sorveglianza e su consiglio di specialisti parkinsonologi. L’introduzione del dopaminoagonista, infatti, deve avvenire in modo assai lento e graduale, poiché numerosi sono gli effetti collaterali anche spiacevoli, che possono verificarsi con un uso non corretto di questi farmaci.

Alcuni tra i farmaci dopaminoagonisti attualmente disponibili per il trattamento della malattia di Parkinson sono Parlodel® (bromocriptina), Nopar ® (pergolide), Mirapex® (pramipexolo) e Requip® (ropinirolo). 
E' stata recentemente realizzata una nuova formulazione di ropinirolo (REQUIP) a rilascio prolungato che evita una pluri-somministrazione giornaliera di farmaco.
Per il ropinirolo a rilascio prolungato è infatti prevista una unica dose complessiva mattutina di farmaco. La nuova formulazione di ropinirolo è risultata significativamente efficace sui sintomi diurni e notturni della malattia di Parkinson, presentando il vantaggio di dismettere il principio attivo in modo continuo e fisiologico durante le 24 ore al fine di evitarne brusche oscillazioni nelle concentrazioni plasmatiche.

Sono stati, peraltro, osservati taluni casi di valvulopatie cardiache associati all’uso di pergolide (NoparÒ), farmaco dopaminergico derivato dell’ergot.

Tale effetto è presumibilmente dovuto alla tendenza dei farmaci contenenti ergot (come Permax® e Nopar ®) di causare reazioni fibrotiche che colpiscono non solo il retroperitoneo, ma anche il pericardio, la pleura ed i polmoni (fibrosi retroperitoneale). Anche se la probabilità che si verifichi una valvulopatia cardiaca appare non elevata, deve, tuttavia, essere presa in seria considerazione. E’ necessario, quindi, come misura precauzionale, effettuare da parte dei pazienti un ecocardiogramma prima d’iniziare il trattamento con pergolide, e, poi, nel corso del trattamento, eseguire un controllo ecocardiografico periodico (a 3-6 mesi dall’inizio del trattamento e successivamente ogni 6-12 mesi).
Tra i dopaminoagonisti la maggiore innovazione è sicuramente offerta dall'introduzione nel prontuario farmaceutico della Rotigotina (NEUPRO) un nuovo dopaminoagonista non-ergolinico con una struttura chimica simile alla dopamina e all'apomorfina ma che si differenzia dagli altri dopaminoagonisti perché è liposolubile e può quindi essere completamente assorbito attraverso la cute.
La rotigotina viene pertanto somministrata attraverso un cerotto transdermico che ne consente un rilascio costante nelle 24 ore (dosaggi da di 2-4-6-8 mg) realizzando così una stimolazione continua e non invasiva dei recettori dopaminergici. Gli effetti collaterali sono simili a quelli degli altri dopaminoagonisti (nausea, vomito, sonnolenza), ma occorre tenere presente l'eventualità di reazioni locali nel sito di applicazione del cerotto. Fra le precauzioni particolari, si raccomanda ora di conservare il cerotto in frigorifero (2°C- 8°C).
Neupro®  è prescrivibile secondo il Servizio Sanitario Nazionale.

APOMORFINA