PARKINSON, UN AIUTO DALLA STIMOLAZIONE
MAGNETICA DEL CERVELLETTO: RIDUCE I MOVIMENTI INVOLONTARI INDOTTI DALL’USO DELLA
LEVODOPA
FONDAZIONE SANTA LUCIA
DI ROMA - ISTITUTO DI RICOVERO E
CURA A CARATTERE SCIENTIFICO - Ospedale di rilievo nazionale e di alta
specializzazione per la riabilitazione neuromotoria
Da uno studio della
Fondazione Santa Lucia di Roma
nuove possibilità di trattamento della malattia di Parkinson
Alla ricerca hanno collaborato l’Università Tor Vergata di Roma e
l’Università di Siviglia
Il morbo di
Parkinson è normalmente trattato farmacologicamente ricorrendo alla levodopa;
tale sostanza però spesso induce anche movimenti involontari, denominati
discinesie. Questi disturbi si presentano in un’elevata percentuale di pazienti
dopo alcuni anni di terapia: in alcuni casi possono essere talmente intensi da
divenire invalidanti, provocando difficoltà nell’esecuzione dei movimenti
volontari, perdita di equilibrio e frequenti cadute. I meccanismi che provocano
le discinesie ancora non sono stati completamente chiariti e la terapia medica
per tenerli sotto controllo non è soddisfacente. Fino ad oggi, infatti,
miglioramenti significativi potevano essere ottenuti soltanto con procedure
invasive, come la stimolazione cerebrale profonda mediante neurochirurgia stereotattica.
Comprendere a fondo i meccanismi da cui originano le discinesie indotte dalla
levodopa è quindi fondamentale per adottare nuove strategie terapeutiche nella
cura del morbo di Parkinson. Ora una ricerca dell’IRCCS Fondazione Santa Lucia
di Roma, appena pubblicata sull’importante rivista internazionale Neurology, ha
dimostrato che il cervelletto può essere un nuovo potenziale bersaglio per il
trattamento delle discinesie.
La ricerca è stata condotta dal Policlinico dell'l'Università di Tor Vergata
di Roma, con il contributo di un'equipe
spagnola dell’Università di Siviglia.
Lo studio ha preso in esame gruppi di
pazienti con morbo di Parkinson che presentavano discinesie indotte dalla
terapia con levodopa. Tali pazienti sono stati sottoposti a due settimane di
trattamento con stimolazione magnetica transcranica (TMS), una metodica
neurofisiologica assolutamente non invasiva e in grado di indurre una
modificazione della eccitabilità dei neuroni dell’area del cervello che viene
stimolata.
Nel gruppo di pazienti in cui la TMS è stata applicata giornalmente
sul cervelletto per alcuni minuti si è osservata una persistente riduzione della
frequenza e dell’intensità dei movimenti involontari. Inoltre, si è visto che il
miglioramento clinico si è associato a modificazioni nell’eccitabilità delle
aree motorie connesse con il cervelletto: si è così evidenziato il ruolo
importante che questi circuiti neuronali sembrano giocare nello sviluppo delle
discinesie. Questa promettente ricerca ha dimostrato che, nella cura del morbo
di Parkinson, alla base dei movimenti involontari indotti dalla levodopa vi può
essere un alterato funzionamento di circuiti cerebrali connessi con il
cervelletto e che tali alterazioni possono essere efficacemente modulate
ricorrendo a tecniche di stimolazione cerebrale non invasive, come appunto
quella magnetica transacranica.
LA STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA
La stimolazione
magnetica transcranica (TMS) è una metodica basata sul principio
dell’elettromagnetismo. E’ costituita da un generatore di corrente e da una
sonda mobile che viene posta a diretto contatto della cute del cranio del
paziente. Quando è attivato, il generatore di corrente produce un campo
elettrico che viene veicolato lungo la sonda. A sua volta il campo elettrico
produce un campo magnetico che ha la proprietà di poter passare attraverso il
cuoio capelluto senza alcuna dispersione ed in modo pressoché indolore. Il campo
magnetico indotto modifica l’attività elettrica della corteccia cerebrale
sottostante. A seconda dei protocolli utilizzati, è così possibile attivare o
inibire specifiche aree cerebrali. Tale metodica permette, quindi, di eseguire
studi di neurofisiologia del sistema motorio e di varie funzioni cognitive, come
la memoria o l’attenzione spaziale, sia su soggetti sani sia su quelli con
patologie. Inoltre, se utilizzata in modalità ripetitiva (rTMS), con stimoli
ripetuti che vengono applicati per periodi di alcuni minuti, è in grado di
indurre modificazioni di lunga durata dell’attività cerebrale. La rTMS sembra
essere una metodica promettente nel trattamento di varie condizioni patologiche,
come la depressione e il recupero funzionale dopo l’ictus.
Nel Laboratorio di Neurologia Clinica e Comportamentale e TMS dell’IRCCS
Fondazione Santa Lucia le attività di ricerca sono incentrate sulle applicazioni
della TMS nello studio neurofisiologico dei processi cognitivi. La TMS viene
utilizzata in soggetti sani e in pazienti con ictus, con lo scopo di studiare
l’architettura funzionale delle funzioni cognitive e di individuare nuovi
protocolli di riabilitazione.
TERAPIA FARMACOLOGICA E RISCHIO DI CADUTE NEGLI
ANZIANI
Segnaliamo questo mese
un’interessante meta-analisi sulla possibile associazione fra terapie
farmacologiche e rischio di cadute nell’anziano (Arch Int Med 2009;169:1952-60).
Le cadute nell’anziano e le
relative complicanze costituiscono un problema sanitario di notevole entità:
sono la quinta causa di decesso nei paesi sviluppati, interessando circa il 30%
della popolazione di età superiore ai 65 anni, e rappresentano una delle
principali cause di ricovero ospedaliero, con alti costi di gestione.
E' stata effettuata un'analisi ha interessato 11118 articoli sul tema “farmaci e
cadute nell’anziano”, identificati attraverso una ricerca sistematica di lavori
pubblicati in lingua inglese fra il 1996 e il 2007.
Criteri d’inclusione, la presentazione di dati originali ottenuti da studi
randomizzati, caso-controllo, di coorte, o trasversali che avessero indagato la
possibile relazione fra farmaci e cadute in soggetti di età superiore ai
60 anni.
Solo 22 lavori sono stati giudicati idonei per la meta-analisi (nessuno studio
randomizzato), per un totale di 79081 partecipanti e nove classi di farmaci:
antipertensivi, diuretici, /-bloccanti, sedativi/ipnotici,
neurolettici/antipsicotici, antidepressivi, benzodiazepine, analgesici,
antifiammatori non steroidei (FANS). L’uso di sedativi ed ipnotici,
antidepressivi e benzodiazepine è risultato associato significativamente alle
cadute negli anziani. FANS (quali l’aspirina) e gli antipsicotici sono risultati
associati ad un aumentato rischio di cadute, che non ha raggiunto la
significatività.
Come sottolineato dagli autori, l’uso di farmaci psicotropi negli anziani è
aumentato considerevolmente negli ultimi anni. Questi dati rinforzano la
necessità di un uso oculato di certe classi di farmaci nell’anziano, alla luce
del rischio di cadute e della ricerca ove possibile di alternative più sicure
(terapie a breve termine, a base di agenti meno sedativi, psicoterapia).
MOVIMENTI INDESIDERATI FARMACOINDOTTI: ATTENZIONE AL LA LEVOSULPIRIDE (LEVOPRAID®)
La levosulpiride (Levopraid®) è
una benzamide antagonista selettivo dei recettori dopaminergici D2, soprattutto
presinaptici, situati nel sistema nervoso centrale e nel tratto gastro-enterico.
È indicata nel trattamento della “sindrome dispeptica (anoressia, meteorismo,
senso di tensione epigastrica, cefalea post-prandiale, pirosi, eruttazioni,
diarrea, stipsi) da ritardato svuotamento gastrico legato a fattori organici (gastroparesi
diabetica, neoplasie, ecc.) e/o funzionali (somatizzazioni viscerali in soggetti
ansiosodepressi)”.
L’effetto procinetico del farmaco è mediato dall’inibizione dei recettori D2
centrali dell’area postrema e di quelli enterici.
La sua efficacia sulla motilità gastrica ed il buon profilo di tollerabilità
hanno contribuito ad un esteso utilizzo in Europa ed in Asia.
Tuttavia il farmaco dovrebbe
essere utilizzato con cautela,
specie nella popolazione anziana, in quanto possibilmente associato alla
comparsa di movimenti indesiderati, quali parkinsonismi e tremore.
Si tratta di un problema spesso poco conosciuto o trascurato dai medici
prescrittori, benché contemplato nel foglietto illustrativo del farmaco, come
evidenziato da un recente articolo che riporta le caratteristiche cliniche dei
movimenti indesiderati riconducibili all‘uso di levosulpiride in una casistica
di 91 pazienti identificati fra il 2002-2008 presso il Centro Parkinson/Alzheimer
“Asan” dell’Università di Seul, Sud Corea.
Dei 91 pazienti, 64 erano donne (70%) e 27 uomini (30%), di età superiore ai 60
anni nell’86% dei casi. Il disturbo del movimento più comune associato alla
levosulpiride è risultato il parkinsonismo, in 85 pazienti (simmetrico nel 62%
dei casi), associato a discinesie tardive in 6. Discinesie tardive, localizzate
esclusivamente nell’area oro-linguale hanno interessato altri 3 pazienti;
tremore isolato è comparso in 3 pazienti.
La dose media di levosulpiride associata alla comparsa dei disordini del
movimento era di 74 mg/die; la durata media del trattamento, 15 mesi nei
pazienti con parkinsonismo e 24 in quelli con discinesie tardive.
Gli effetti indesiderati iatrogeni non sono scomparsi dopo sospensione della
levosulpiride nel 48% dei casi con parkinsonismo e nel 67% dei pazienti con
discinesie tardive, mentre si sono risolti nei 3 casi con tremore isolato.
I movimenti
indesiderati farmaco-indotti sono risultati severi nel 25% dei casi con
parkinsonismo e le discinesie oro-linguali erano tali da ostacolare
l’articolazione delle parole e la masticazione in tutti i casi osservati.
Alla luce di questi dati, gli autori consigliano di limitare il trattamento con
levosulpiride a non più di 8 settimane, ricorrendo nel caso ad agenti con una
più bassa capacità
di
oltrepassare la barriera ematoencefalica, quali il domperidone.
